Praten over Pillen (interview met Marijke Foudraine-Kranenburg)

Peter C. Groot    24 juli 2025

Patiënten die worden gevraagd om deel te nemen aan het TEMPO-onderzoek naar het afbouwen van antidepressiva krijgen geen duidelijke informatie over wat hen te wachten staat. Daardoor kunnen ze de risico’s van deelname niet goed inschatten. Hierover zijn vragen gesteld aan de Centrale Commissie Mensgebonden onderzoek.

Achtergrond

In Nederland loopt het zogenaamde TEMPO-onderzoek naar afbouw van antidepressiva. Voor de antidepressiva paroxetine en venlafaxine worden hierin twee afbouwschema’s met elkaar vergeleken: een snel ‘conventioneel’ afbouwschema en een ‘geleidelijk’ afbouwschema. Hoe die afbouwschema’s er precies uitzien mag echter niemand van tevoren weten. Dat wordt pas na afloop van het onderzoek bekend gemaakt.

Waarom niemand dit vooraf mag weten is mij een raadsel. Mensen die aan een wetenschappelijk onderzoek meedoen moeten toch immers weten wat er in zo’n onderzoek met ze gaat gebeuren? Hoe kun je anders verantwoord beslissen of je aan zo’n onderzoek wilt meedoen? Toch heeft de Medische Ethische Commissie (METC) die hierover moet oordelen TEMPO goedgekeurd.

Wat mogen we over TEMPO allemaal niet weten?

Om een indruk te geven van wat we allemaal niet mogen weten heb ik het plaatje gemaakt dat bovenaan dit blog staat. Hierop zijn een aantal pagina’s te zien uit het onderzoeksprotocol voor TEMPO, zoals dat door de onderzoekers op een openbare website is geplaatst. Deze website geeft een overzicht van klinische trails die in de Europese Unie (EU) worden uitgevoerd. De vele zwart lakkingen maken in één oogopslag duidelijk dat veel informatie geheim wordt gehouden.

Om na te gaan of het gebruikelijk is dat dit gebeurt, heb ik het protocol bekeken van een andere grote Nederlandse wetenschappelijke studie naar afbouwen: het zogenoemde HAMLETT-onderzoek naar stoppen met- en afbouwen van antipsychotica. Ook dit onderzoek wordt, net als TEMPO, uit publieke middellen door ZonMw gesubsidieerd. Ik heb het protocol doorgenomen en kan daarin geen enkele zwart lakking vinden. Wie dit zelf wil controleren kan het protocol van TEMPO en van HAMLETT gemakkelijk downloaden.

Vragen hierover aan de Centrale Commissie Mens gebonden Onderzoek (CCMO)

Om te begrijpen hoe het met de geheimhouding in het TEMPO onderzoek nu precies zit heb ik samen met Jim van Os, Myriam van de Lagemaat, Eddy Hekman, Lieuwkje Hekman, Inge Bisschops, Daniël Meijer, Ewout Kattouw en Harry Leurink vragen gesteld aan de landelijke commissie die toeziet op alle Medisch Ethische Commissies (METC’s) in Nederland. In een brief aan de CCMO leggen we uit waarom we deze vragen zo belangrijk vinden. In de eerste plaats voor mensen aan wie word gevraagd of ze aan het TEMPO onderzoek mee willen gaan doen. Maar natuurlijk ook voor mensen die op dit moment al aan het TEMPO onderzoek meedoen.

Hieronder volgt de volledige tekst van onze, niet heel lange, brief. De vragen die we stellen staan helemaal aan het eind. We zijn heel benieuwd naar de antwoorden. Zodra die er zijn wil ik daar in een nieuw blog graag opnieuw aandacht aan besteden.

Brief aan de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) van 15 juli 2025

Onderwerp: Vragen over geheimhouding in het TEMPO-onderzoek

Geachte Commissie,

De Medisch Ethische Commissie van Amsterdam UMC heeft het TEMPO onderzoek goedgekeurd. In dit onderzoek worden de antidepressiva venlafaxine of paroxetine op twee verschillende manieren afgebouwd: volgens een ‘conventionele’, of volgens een (meer) ‘geleidelijke’ dosisreductie. Wat dit concreet betekent – in hoeveel stappen en met welke doseringen zal worden afgebouwd – wordt echter niet duidelijk gemaakt. Patiënten krijgen dit pas na afloop van het onderzoek te horen. Volgens de onderzoekers is deze geheimhouding nodig om te voorkomen dat deelnemers worden beïnvloed wanneer ze dit wel weten, waardoor TEMPO volgens hen zou kunnen mislukken.

Geheimhouding is een probleem

Deze geheimhouding van de precieze afbouwschema’s – waarbij deelnemers 50% kans hebben op een ‘conventionele’ en 50% kans op een ‘geleidelijke’ dosisreductie – levert voor patiënten echter wel een probleem op. Voor een weloverwogen beslissing over deelname moeten zij namelijk zélf een inschatting kunnen maken van de risico’s van deelname. Daarvoor is het essentieel dat zij weten hoe hun antidepressivum tijdens het onderzoek mogelijk zal worden afgebouwd. Alleen dan kunnen ze dit vergelijken met hun huidige dosering, en met doseringen die zij in het verleden misschien ook hebben gebruikt. Bijvoorbeeld bij eerdere pogingen om af te bouwen ― wat veel patiënten die langdurig antidepressiva gebruiken al hebben geprobeerd, en waar hun huisarts of psychiater niet altijd van op de hoogte is.

We geven een concreet voorbeeld: een patiënt heeft in het verleden geprobeerd om met paroxetine te stoppen. Hij gebruikte tabletten van 10 mg, die hij in vier zo gelijk mogelijke delen van 2,5 mg brak, en probeerde hiermee vanaf 20 mg af te bouwen in 8 stappen van 2,5 mg. Deze manier van afbouwen leidde bij hem tot ernstige klachten, waardoor het afbouwen niet lukte en hij paroxetine nog jaren is blijven gebruiken.

In de huidige richtlijn voor het afbouwen van antidepressiva — het Multidisciplinair Document ‘Afbouwen SSRI’s en SNRI’s’ uit 2018 — staat in Tabel 2 echter het advies om paroxetine in stappen van 10 mg af te bouwen. [uitleg hierover gaf ik in een eerder blog] Hoe kan deze patiënt nu weten of het afbouwschema in de ‘conventionele’ arm van TEMPO geleidelijker zal zijn dan tijdens zijn eerdere mislukte afbouwpoging?

Onze motivatie voor het stellen van deze belangrijke vraag is dat een aantal van ons in het verleden op verschillende manieren te maken heeft gehad met soms zeer ernstige problemen die kunnen ontstaan, wanneer medicijnen zoals antidepressiva niet op een verantwoorde manier en niet op maat kunnen worden afgebouwd. Het voorbeeld van de patiënt die al eerder tevergeefs had geprobeerd om af te bouwen is een goed  voorbeeld van problemen zoals die zich in de dagelijkse praktijk helaas nog iedere dag voordoen.

Door geheimhouding van de afbouwschema’s kunnen patiënten zulke belangrijke eerdere ervaringen niet gebruiken om een inschatting te maken van de risico’s die deelname aan het TEMPO onderzoek met zich mee kan brengen. Dit roept bij ons de vraag op: is het werkelijk de bedoeling dat deelnemers aan een wetenschappelijk onderzoek zulke cruciale informatie niet krijgen wanneer ze wordt gevraagd om daaraan mee te doen?

We nemen aan dat deze zaken binnen de METC uitgebreid zijn besproken. Dit brengt ons tot de volgende vragen, met het verzoek aan u als toetsende Commissie om die te beantwoorden:

Vragen voor de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek

Wat heeft de METC in haar goedkeuring precies besloten over het geheimhouden tot na het onderzoek van de precieze afbouwschema’s die in het TEMPO onderzoek worden gebruikt?

Op grond van welke bepalingen in de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) en de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) heeft de commissie hiervoor toestemming verleend?

Hoe kunnen patiënten, wanneer hen niet wordt verteld hoe ze mogelijk zullen gaan afbouwen, volgens de Commissie toch een goede inschatting maken van de veiligheidsrisico’s die deelname aan het TEMPO-onderzoek met zich meebrengt?

 

Over de auteur

Dr. Peter C. Groot werkt als onderzoeker en ervaringsdeskundige bij het User Research Centre van UMC Utrecht in Nederland, waar hij zich bezighoudt met de ontwikkeling van en het onderzoek naar afbouwen van medicijnen die onttrekking kunnen veroorzaken. Zijn doel is om veilig en op maat afbouwen van deze medicijnen praktisch mogelijk te maken. Als erkenning voor zijn werk werd hij in 2021 benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw.

Dr. Peter C. Groot is vanaf 2010 betrokken bij ontwikkeling van en het onderzoek naar het gebruik van zogenaamde taperingstrips, maar niet bij productie van deze afbouwmedicatie, of bij de verstrekking daarvan aan patiënten, waarvoor hij geen enkele vergoeding krijgt. Het User Research Centre van UMC Utrecht heeft een educatieve subsidie ontvangen van de Regenboog Apotheek, die vanaf 2013 op verzoek van patiënten ― de Stichting Cinderella ― taperingstrips is gaan maken. De stichting Cinderella is een paar jaar geleden opgeheven, na de dood van haar oprichter, emeritus professor Dick van Bekkum, en enkele bestuursleden.

De verstrekking van ADHD-middelen is sinds 2006 verviervoudigd, aldus recente cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Vooral bij vrouwen en 25plussers is sprake van een sterke stijging. Het lijkt een echo van 11 jaar geleden, toen de Gezondheidsraad concludeerde dat het aantal kinderen dat ADHD-medicatie kreeg in korte tijd verviervoudigd was. Na dat rapport nam het gebruik door jeugdigen tijdelijk wat af, maar steeg het onder volwassenen.

Afgekeurd

Het is lang niet iedereen bekend dat het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en andere registratieautoriteiten het meest gebruikte ADHD-middel, methylfenidaat, lange tijd afkeurden voor de volwassen doelgroep, vanwege de beperkte werkzaamheid en de risico’s op hartklachten, angst, agressie en afhankelijkheid. De farmacie en een aantal door hen betaalde wetenschappers hebben vervolgens echter sterk gelobbyd voor registratie van methylfenidaat voor volwassenen en, parallel daaraan, voor verruiming van de definitie van ADHD zodat ook volwassenen erin zouden passen. ADHD was aanvankelijk namelijk alleen een classificatie voor kinderen.

Bril en sleutels kwijt

In 2013 verscheen de vijfde editie van het Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (DSM-5), het handboek waarin alle stoornissen gedefinieerd staan. Dit boek krijgt om de zoveel tijd een update op basis van overleg en consensus tussen professionals met kennis over de verschillende stoorniscategorieën. Van de DSM-5 werkgroepleden die de nieuwe definitie van ADHD bepaalden had 78% banden met de industrie. Dit heeft waarschijnlijk bijgedragen aan de keus om de oorspronkelijk voor kinderen geformuleerde criteria naar volwassenen toe te schrijven. Na ‘heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten’ staat nu bijvoorbeeld ‘haalt deadlines vaak niet’. En het criterium ‘raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden’ is in de DSM-5 aangevuld met: ‘zoals portemonnee, sleutels, bril, mobiele telefoon’. Er staan kortom voorbeelden in de omschrijving van ADHD waar veel volwassenen zich in zullen herkennen. Bovendien besloot de ADHD-werkgroep dat volwassenen aan minder criteria dan kinderen hoeven te voldoen voor een ADHD-classificatie.

Bijzondere aanbevelingen

De farmacie en een aantal wetenschappers lobbyden daarnaast voor registratie van methylfenidaat voor volwassenen. Het farmaceutisch bedrijf Janssen sponsorde tussen 2003 en 2009 bijeenkomsten van 27 psychiaters uit achttien Europese landen die zich verenigden in The European Network ADHD. Zeventien van hen kregen al geld van de industrie voor onderzoek en lezingen. Het is dan ook niet heel verbazingwekkend dat de conclusie in hun in 2010 gepubliceerde Consensus Statement is dat er sprake is van ernstige onderdiagnostiek en onderbehandeling van ADHD bij volwassenen. Wel bijzonder is dat het netwerk het door de registratieautoriteiten afgekeurde middel methylfenidaat als eerstekeuzebehandeling voor ADHD bij volwassenen adviseerde. Nog bijzonderder is dat de Richtlijn ADHD bij volwassenen – geïnitieerd door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) in 2015 – het afgekeurde middel tevens aanbeval. De richtlijn doet deze aanbeveling op basis van dezelfde studies die de registratieautoriteiten ‘van onvoldoende kwaliteit’ achtten!

Rug tegen muur

Door het wijdverspreide Consensus Statement en de Richtlijn van de NVvP verstrekten steeds meer psychiaters methylfenidaat off-label aan volwassenen. Off-label betekent het voorschrijven van medicijnen voor andere ziekten of doelgroepen dan waar ze voor zijn goedgekeurd. Dit was voor het CBG reden om – met de rug tegen de muur – methylfenidaat toch goed te keuren voor volwassenen. Niet vanwege nieuwe geruststellende onderzoeksgegevens, want die waren (en zijn) er niet, maar omdat hierdoor tenminste voorwaarden aan het voorschrijven konden worden gesteld, zoals dat dit door een psychiater dient te gebeuren die heeft vastgesteld dat de ADHD al op kinderleeftijd aanwezig was, dat het cardiovasculaire risico in kaart wordt gebracht en dat er regelmatige medicatiecontroles zijn.

Voorlichting

Volwassenen kunnen de beste behandelkeuzes voor zichzelf maken als ze goed voorgelicht zijn. Daarbij hoort ook informatie over het feit dat onafhankelijke autoriteiten die de werkzaamheid en veiligheid van medicijnen beoordelen, methylfenidaat afkeurden voor toepassing bij volwassenen wegens beperkte werkzaamheid en serieuze risico’s. De sterke toename van het gebruik van dit middel door deze doelgroep roept de vraag op of men hiervan voldoende op de hoogte is.

 

Over Laura Batstra

Laura Batstra (1973) studeerde in 1997 (cum laude) af in de psychologie. Daarna werkte ze als psycholoog in het Universitair Medisch Centrum Groningen aan verschillende projecten op het gebied van de indirecte patiëntenzorg. Eind 2004 promoveerde zij op het proefschrift ‘Difficult birth, difficult life?’ Daarna werkte ze als behandelend psycholoog in een instelling voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie.

Sinds 2010 werkt Batstra als onderzoeker en docent bij de afdeling Orthopedagogiek van de RUG. Daar geeft zij o.a. het vak Psychopathologie Kind en Jeugdigen. In haar onderwijs aan studenten kan zij putten uit haar therapeutische ervaring en haar wetenschappelijke onderzoek. Batstra is als onderzoeker betrokken bij het project Druk & Dwars.

In 2017 verscheen van haar het boek ‘ADHD: macht en misverstanden', waarin ze pleit voor een andere aanpak van adhd-problematiek.

 

Foto door: Reyer Boxem

In De psychiater van morgen houdt Maurits Nijs een bevlogen en tegelijkertijd diep kritische beschouwing over de staat van de hedendaagse psychiatrie. Met zijn oproep tot radicale verandering zet hij vraagtekens bij diepgewortelde aannames die de psychiatrie al decennia gevangenhouden. Dit boek is niet zomaar een pleidooi voor verbeteringen binnen het bestaande kader; het is een oproep tot een fundamentele herziening van de manier waarop we psychisch lijden begrijpen en behandelen.

Krachtige herwaardering van fundamenten

Een van de sterkste kanten van dit boek is Nijs’ bereidheid om bestaande aannames rigoureus te bevragen. Al op pagina 23 wordt duidelijk dat hij het traditionele ziekteconcept en de medische status van de psychiatrie grondig ter discussie stelt. De psychiaters van morgen, zo betoogt Nijs, moeten niet langer denken als orgaanspecialisten, maar als relatiedeskundigen (p. 26). Deze verschuiving is essentieel, omdat de huidige psychiatrie, volgens Nijs, nog steeds teveel opereert vanuit een achterhaald, mechanisch mensbeeld waarin de mens wordt gereduceerd tot een defecte machine — ontdaan van zijn psychologische en sociale context (p. 60).

Nijs pleit voor een psychiatrie die zich nadrukkelijk mengt in het maatschappelijke en politieke debat (p. 193). Hij onderstreept dat psychische stoornissen niet los te zien zijn van factoren als armoede, trauma, verwaarlozing, en maatschappelijke ongelijkheid (p. 52). Daarmee wijst hij op de noodzaak van een actieve, kritische maatschappelijke betrokkenheid voor de psychiater van morgen. Psychisch lijden wordt, aldus Nijs, vaak uit zijn context gerukt en onterecht teruggebracht tot louter hersenstoornissen — een praktijk die hij scherp bekritiseert.

De mythe van de hersenziekte

Een belangrijk thema in het boek is Nijs’ vernietigende kritiek op de “fabel” dat psychiatrische stoornissen in essentie hersenziekten zijn (p. 43). Nijs beschrijft hoe deze fixatie op biologie heeft geleid tot veel verwarring en schade voor patiënten. Psychiatrische classificaties zijn volgens hem bovenal sociale constructies en niet biologische feiten.

Met scherpe pen wijst hij op de hoogmoed (p. 61) en de hardnekkigheid (p. 45/46) waarmee de psychiatrie blijft vasthouden aan het hersenziektemodel, ondanks het ontbreken van wetenschappelijk bewijs. Ook maakt Nijs duidelijk hoe schadelijk deze benadering is geweest voor zowel patiënten als de geloofwaardigheid van de psychiatrie als vakgebied.

Hierbinnen past zijn kritiek op het "decennium van het brein" die George Bush in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw aankondigde (p. 49), dat leidde tot een nog verdergaande decontextualisering en medicalisering van psychisch lijden. Volgens Nijs is het daardoor nog moeilijker geworden om aandacht te vragen voor het belang van trauma’s, opvoeding, sociaaleconomische status en andere contextuele elementen.

Psychiater als psychotherapeut

Een andere kernstelling van het boek is dat de psychiater van morgen vooral een relatiedeskundige, een psychotherapeut, moet zijn (p. 90). In het huidige opleidingsklimaat is psychotherapie jarenlang verwaarloosd (p. 94), iets wat Nijs scherp betreurt. Hoewel hij erkent dat psychiatrische behandelinterventies in de laatste vijftig jaar nauwelijks effectiever zijn geworden (p. 66), benadrukt hij toch dat psychotherapie wetenschappelijk bewezen effectief is (p. 92).

Dit lijkt een interne spanning in het betoog: enerzijds wijst Nijs op de geringe successen van psychiatrische interventies, anderzijds ziet hij in psychotherapie een hoopvol pad. Deze tegenstrijdigheid werkt hij niet verder uit. Wel maakt hij duidelijk dat psychotherapie niet slechts een techniek is, maar vooral een ontmoeting tussen twee mensen. Hierbij dient wel meer aandacht te komen voor de confrontatie met de eigen onmacht van de psychiater en met diens reddersfantasieën.

De noodzaak van maatschappelijke betrokkenheid

Nijs wijst op de rol van de psychiater in bredere maatschappelijke vraagstukken zoals klimaatverandering (p. 81), armoede en stigmatisering. De psychiater moet niet langer paternalistisch, onkwetsbaar vanuit een ivoren toren opereren, maar zich actief engageren met de wereld om zich heen (p. 61). Psychisch lijden kan immers niet los worden gezien van maatschappelijke structuren.

Zijn pleidooi om het perspectief te verschuiven van "ziekte" naar "gezondheid" (p. 79) heeft in dit licht meerwaarde. Het is een oproep om niet langer psychisch lijden te zien als een defect dat moet worden gerepareerd, maar als onderdeel van het menselijk bestaan — iets dat zelfs evolutionaire voordelen kan hebben gehad (p. 58).

Een belangrijke observatie van Nijs is dat het verdragen van onzekerheid en psychisch lijden een vaardigheid is die te weinig aandacht krijgt in de opleiding en supervisie van psychiaters (p. 66-68). In plaats van alle pijn te willen elimineren, zouden psychiaters moeten leren om de complexiteit van het bestaan samen met hun patiënten te verdragen. Zonder het als zodanig te benoemen sluit Nijs hierbij aan bij het gedachtengoed van Open Dialogue.

Kritische kanttekeningen

Hoewel De psychiater van morgen een waardevol boek is, bevat het ook minder overtuigende delen. Zo blijven sommige kernbegrippen te vaag. Het centrale onderscheid tussen "gewoon psychisch lijden" en "onnoemlijk psychisch leed" (p. 36 en p. 199) wordt door Nijs weliswaar als essentieel gepresenteerd, maar niet helder afgebakend. Zijn voorstel om dit onderscheid via een "intuïtieve logica" tijdens de ontmoeting met de patiënt tot stand te laten komen (p. 38-39), is sympathiek, maar ook vaag en potentieel problematisch.

Deze vaagheid wordt versterkt door passages waarin Nijs aangeeft dat het psychische leven van de gezonde mens zeer gestoord kan zijn zonder dat er sprake is van ziekte (p. 37). Hierdoor blijft onduidelijk hoe psychiatrische stoornissen precies te onderscheiden zijn van normaal lijden, ondanks zijn terechte pleidooi voor heldere concepten (p. 71).

Daarnaast roept zijn uitleg over het nut van de psychiater als arts (p. 97-145) vragen op, terwijl hij in de eerste zinnen van zijn inleiding juist zegt dat hij dit idee met zijn boek wil verdedigen. Zo is niet overtuigend beargumenteerd waarom alleen psychiaters een bed (als “vrijplaats”) zouden kunnen bieden, en waarom diagnostische vaardigheden niet door andere disciplines zouden kunnen worden uitgevoerd. Alleen het somatische aspect lijkt evident een taak voor artsen.

Conclusie

Maurits Nijs heeft met De psychiater van morgen een boeiend boek geschreven dat terecht oproept tot fundamentele bezinning binnen de psychiatrie. Zijn analyses van de tekortkomingen van het huidige model, zijn pleidooi voor maatschappelijke betrokkenheid en zijn oproep tot meer bescheidenheid zijn krachtig en inspirerend.

Tegelijkertijd blijven sommige kernconcepten te vaag uitgewerkt en lijkt zijn pleidooi voor intuïtieve diagnostiek soms te botsen met zijn eigen eis voor conceptuele helderheid. Toch doen deze tekortkomingen weinig af aan de noodzaak van zijn boodschap.

De psychiater van morgen is een moedig boek dat met name psychiaters, maar eigenlijk ook andere zorgprofessionals die zich bezighouden met psychisch lijden, uitdaagt om opnieuw na te denken over de fundamenten van hun vak en over ieders rol daarbinnen.

Samenvatting

In De psychiater van morgen pleit Maurits Nijs voor een fundamentele herziening van de psychiatrie. Hij bekritiseert de medische fixatie op hersenziekten en benadrukt het belang van psychotherapie, maatschappelijke betrokkenheid en bescheidenheid. Dit moedige boek daagt psychiaters uit om hun rol en aannames diepgaand te heroverwegen.

 

Over de auteur:

Maurits Nijs is psychiater en psychotherapeut. Na zijn studie geneeskunde aan de Universiteit van Leuven vervolgde hij zijn opleiding tot psychiater in Rotterdam. Hij werkte onder andere bij De Viersprong in Halsteren en het Radboudumc in Nijmegen, waar hij diverse leidinggevende functies bekleedde. Daarnaast was hij directeur Behandelzaken bij het Centrum Persoonlijkheidsstoornissen Jelgersma in Leiden-Oegstgeest en programmadirecteur bij het Landelijk Psychiatrieonderwijs van de NVvP. Nijs verzorgde jarenlang een leergang academisch leiderschap voor hoogleraren van verschillende universiteiten en publiceerde in 2018 samen met Moniek Thunnissen het handboek De essentie van psychotherapie. Momenteel verzorgt hij masterclasses in psychotherapie en leiderschap.

Nijs, M. (2025). De psychiater van morgen. Essay. Amsterdam: Boom uitgevers BV.