Thema (8-12): De rol van de psychiater

Thema (8-12): De rol van de psychiater

Vervolg open brief Remy Roest:

Normaals wil ik benadrukken dat ik als pensionado wel erg makkelijk praten heb. Ook hecht ik eraan te zeggen dat ik voor veel psychiaters grote waardering heb. Wat ik ga zeggen betreft niet hun persoon/oprechte intenties maar hun rol. En ik constateer ook dat iedereen ‘gevangen’ zit in een groot systeem dat lastig is te veranderen, al ben je de meest innovatieve psychiater. Met name in grote GGZ-instellingen is hun positie vaak niet benijdenswaardig. De maatschappij legt veel maatschappelijke/ordeproblematiek op het bord van de arts/psychiater. Vervolgens komen klachtencommissie, tuchtrechter, strafrechter, inspectie, de pers, andere disciplines, cliënten- en familieorganisaties e.a. ach en wee roepen als de dokter een medisch antwoord geeft (inclusief een heel classificatiesysteem) op niet-medische problematiek.

De arts (specialist ouderengeneeskunde, psychiater) wordt door de samenleving tot eindverantwoordelijke benoemd en als joker gebruikt om verantwoording af te leggen inzake allerhande netelige kwesties (dwangopnames/behandeling, separaties, dwangontslag, euthanasie, etc). Maar de psychiater heeft dat ook gedeeltelijk aan zichzelf te wijten. Met name door zich als playing captain in de GGZ te afficheren. En door functies zoals eerste geneeskundige, geneesheerdirecteur en lid van de Raad van Bestuur te accepteren. En door zich competent te verklaren op alle gebieden waar de GGZ raakvlakken mee heeft, culminerend in het begrip ‘netwerkpsychiatrie’. En wat betekent de systematic review/meta-analyse van Cuijpers e.a. voor de (psychiater) psychotherapeut? Op grond waarvan beschouwt de psychiater zich qualitate qua als de gedoodverfde X shaped professional?

Aanvankelijk was ik erg enthousiast over het document ‘De psychiater komt over de brug’. Als docent bij R92 was ik verheugd dat bij de levensterreinen ‘wonen, werken en sociale contacten’ de IRB aanbevolen werd. Jammer dat het terrein ‘begeleid leren’ niet wordt genoemd. Erg belangrijk omdat psychiatrische problemen juist vaak debuteren op jonge leeftijd. (Wellicht goed om hier nog eens te benadrukken dat de IRB een technologie is om het rehabilitatiePROCES te ondersteunen. FACT, IPS en Housing First zijn voorbeelden van rehabilitatiePROGRAMMA‘s. De IRB kan heel goed in programma‘s geïmplementeerd worden mits de waarden van het programma overeenstemmen met IRB-waarden).  Mijn bedenkingen bij het document betreffen echter de dominante positie die de psychiater toch weer lijkt te claimen: ‘De psychiater ziet toe op alle facetten van het herstelproces, stimuleert de toepassing van de IRB, ontwikkelt Housing First en zo meer’. Mijn indruk is echter dat het aantal psychiaters met meer dan gemiddelde affiniteit met en kennis van de IRB op EEN hand is te tellen. Als een psychiater de IRB niet faciliteert en geen Housing First ontwikkelt kan deze persoon dan berispt worden door de tuchtrechter omdat hij of zij in onvoldoende mate de handreiking van de NVvP volgt? En als niet symptoomreductie, maar kwaliteit van leven, zingeving, wellbeing, geluk en herstel de richtinggevende visie zijn, waarom dan weer de dominante rol van de psychiater? Moeten psychiaters niet veel bescheidener worden nu andere paradigma’s leidend worden? Waarom playing captain? Waarom ligt het ‘geweldsmonopolie’ in de psychiatrie bij de psychiater? Eindverantwoordelijkheid voor separatie ligt bij de psychiater, maar andere disciplines komen wellicht met frisse andere ideeën. 

Jim van Os stelt mijns inziens terecht de vraag of psychiaters wel de aangewezen personen zijn om euthanasievragen te beantwoorden. En waarom zouden psychiaters leden van de Tweede Kamer moeten adviseren over de mentale gezondheid van Nederland? (Behalve Jim van Os met GEM). Ik heb bij ‘netwerkpsychiatrie’ en ‘De psychiater komt over de brug’ de associatie met goedwillende, innovatieve postzegelfabrikanten die nieuwe postzegels op e-mailverkeer willen plakken. NetwerkZORG klinkt veel beter.  Peter Götzsche stelt het erg scherp als hij de psychiatrie een ziek specialisme noemt. Hij wijst op de onvolkomenheden van veel onderzoek. Hij pleit voor opheffing van het specialisme. Götzsche schrijft echter wel met waardering over de studie van Lex Wunderink. Lex onderzocht juist ook datgene waar het uiteindelijk om gaat: kwaliteit van leven! Een recent artikel uit The Lancet, Less focus on symptom scales in psychiatric trials, laat zien dat het werk van Lex Wunderink eerder uitzondering dan regel is. In Nederland is er gelukkig wel veel aan het veranderen, zie de hamlett- en opheliastudie en het boek Minder slikken van Remke van Staveren. Zie ook de website van De Vereniging Afbouwmedicatie. 

De psychiatrie opheffen, zoals Götzsche bepleit? Maar wie onderzoekt, bewaakt, behandelt dan de wisselwerking tussen geest en lichaam? De neurobiologie, neurodiversiteit, het microbioom, epigenetica, neuronale netwerken, immunologie, farmacogenetica en, waar nodig, heel zorgvuldig, farmacotherapie etc. Psychiatrie is, in tegenstelling tot de GGZ, een medisch specialisme. ‘Medische psychiatrie’ is mijns inziens een pleonasme, net als ‘snijdende chirurgie’. Maar dat rechtvaardigt geenszins de dominante rol van de psychiater in de gehele GGZ. Damiaan Denys stelt in zijn boek Het tekort van het teveel voor de psychiatrie te ontbinden in een beperkte groep hooggespecialiseerde psychiaters/onderzoekers/medisch specialisten en een nieuw specialisme ‘GGZ-artsen’. Een idee dat mij zeker aanspreekt (maar nogmaals, ik heb makkelijk praten). Beste Ewout, tot zover een aantal overwegingen. Ik zie prachtige ontwikkelingen in het veld, maar ook veel onduidelijkheid en controverse. 

Meer artikelen

De lobby achter ADHD-medicatie voor volwassenen

De verstrekking van ADHD-middelen is sinds 2006 verviervoudigd, aldus recente cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Vooral bij vrouwen en 25plussers is sprake van een sterke stijging. Het lijkt een echo van 11 jaar geleden, toen de Gezondheidsraad concludeerde dat het aantal kinderen dat ADHD-medicatie kreeg in korte tijd verviervoudigd was. Na dat rapport nam het gebruik door jeugdigen tijdelijk wat af, maar steeg het onder volwassenen.

Afgekeurd

Het is lang niet iedereen bekend dat het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en andere registratieautoriteiten het meest gebruikte ADHD-middel, methylfenidaat, lange tijd afkeurden voor de volwassen doelgroep, vanwege de beperkte werkzaamheid en de risico’s op hartklachten, angst, agressie en afhankelijkheid. De farmacie en een aantal door hen betaalde wetenschappers hebben vervolgens echter sterk gelobbyd voor registratie van methylfenidaat voor volwassenen en, parallel daaraan, voor verruiming van de definitie van ADHD zodat ook volwassenen erin zouden passen. ADHD was aanvankelijk namelijk alleen een classificatie voor kinderen.

Bril en sleutels kwijt

In 2013 verscheen de vijfde editie van het Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (DSM-5), het handboek waarin alle stoornissen gedefinieerd staan. Dit boek krijgt om de zoveel tijd een update op basis van overleg en consensus tussen professionals met kennis over de verschillende stoorniscategorieën. Van de DSM-5 werkgroepleden die de nieuwe definitie van ADHD bepaalden had 78% banden met de industrie. Dit heeft waarschijnlijk bijgedragen aan de keus om de oorspronkelijk voor kinderen geformuleerde criteria naar volwassenen toe te schrijven. Na ‘heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten’ staat nu bijvoorbeeld ‘haalt deadlines vaak niet’. En het criterium ‘raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden’ is in de DSM-5 aangevuld met: ‘zoals portemonnee, sleutels, bril, mobiele telefoon’. Er staan kortom voorbeelden in de omschrijving van ADHD waar veel volwassenen zich in zullen herkennen. Bovendien besloot de ADHD-werkgroep dat volwassenen aan minder criteria dan kinderen hoeven te voldoen voor een ADHD-classificatie.

Bijzondere aanbevelingen

De farmacie en een aantal wetenschappers lobbyden daarnaast voor registratie van methylfenidaat voor volwassenen. Het farmaceutisch bedrijf Janssen sponsorde tussen 2003 en 2009 bijeenkomsten van 27 psychiaters uit achttien Europese landen die zich verenigden in The European Network ADHD. Zeventien van hen kregen al geld van de industrie voor onderzoek en lezingen. Het is dan ook niet heel verbazingwekkend dat de conclusie in hun in 2010 gepubliceerde Consensus Statement is dat er sprake is van ernstige onderdiagnostiek en onderbehandeling van ADHD bij volwassenen. Wel bijzonder is dat het netwerk het door de registratieautoriteiten afgekeurde middel methylfenidaat als eerstekeuzebehandeling voor ADHD bij volwassenen adviseerde. Nog bijzonderder is dat de Richtlijn ADHD bij volwassenen – geïnitieerd door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) in 2015 – het afgekeurde middel tevens aanbeval. De richtlijn doet deze aanbeveling op basis van dezelfde studies die de registratieautoriteiten ‘van onvoldoende kwaliteit’ achtten!

Rug tegen muur

Door het wijdverspreide Consensus Statement en de Richtlijn van de NVvP verstrekten steeds meer psychiaters methylfenidaat off-label aan volwassenen. Off-label betekent het voorschrijven van medicijnen voor andere ziekten of doelgroepen dan waar ze voor zijn goedgekeurd. Dit was voor het CBG reden om – met de rug tegen de muur – methylfenidaat toch goed te keuren voor volwassenen. Niet vanwege nieuwe geruststellende onderzoeksgegevens, want die waren (en zijn) er niet, maar omdat hierdoor tenminste voorwaarden aan het voorschrijven konden worden gesteld, zoals dat dit door een psychiater dient te gebeuren die heeft vastgesteld dat de ADHD al op kinderleeftijd aanwezig was, dat het cardiovasculaire risico in kaart wordt gebracht en dat er regelmatige medicatiecontroles zijn.

Voorlichting

Volwassenen kunnen de beste behandelkeuzes voor zichzelf maken als ze goed voorgelicht zijn. Daarbij hoort ook informatie over het feit dat onafhankelijke autoriteiten die de werkzaamheid en veiligheid van medicijnen beoordelen, methylfenidaat afkeurden voor toepassing bij volwassenen wegens beperkte werkzaamheid en serieuze risico’s. De sterke toename van het gebruik van dit middel door deze doelgroep roept de vraag op of men hiervan voldoende op de hoogte is.

 

Over Laura Batstra

Laura Batstra (1973) is afgestudeerd als psycholoog en gepromoveerd in de Medische Wetenschappen. Daarna werkte ze als behandelaar in de kinderpsychiatrie. In 2010 zegde ze haar baan echter op wegens zorgen om overdiagnostiek en overbehandeling van kinderen en het feit dat discussie daarover de kop in gedrukt werd. Ze ging werken bij Orthopedagogiek en leidt daar inmiddels een onderzoeksgroep die zich bezig houdt met overmedicalisering en manieren om dat tegen te gaan.

 

Foto door: Reyer Boxem

(1/12) ZINGEVING

ZINGEVING MEANING IN LIFE IS A FUNDAMENTAL PROTECTIVE FACTOR. IN THE CONTEXT OF PSYCHOPATHOLOGIE. Boekenkasten vol zijn er over zingeving geschreven. Vorig jaar verscheen een zorgstandaard over zingeving in de psychische hulpverlening. Gerben Westerhof schreef een hoofdstuk over zingeving in het Handboek Positieve Psychologie. (Dit boek is mijns inziens een absolute aanrader!) Viktor Frankl schreef: “Wie een reden heeft gevonden om voor te leven kan bijna alles aan.” In één adem noem ik naast het werk van Viktor Frankl het aangrijpende boek van Edith Eger ‘De Keuze’ als inspiratiebron bij het denken over zingeving. Om evenwel het werken met het begrip zingeving in de dagelijkse praktijk handen en voeten te geven pleit ik voor het systematisch gebruiken van de vragenlijst ‘Zinvol leven’. In The Meaning in Life Questionnaire (MLQ) vindt u een toelichting waarom ik juist voor deze vragenlijst pleit. Mijns inziens past het regelmatig invullen van de vragenlijst ‘Zinvol leven‘ bij de patiënt/cliënt/burger goed bij het voornemen om passende, waardegedreven zorg te leveren, individueel en op populatieniveau.

(2/12) HERSTEL EN POSITIEVE GEZONDHEID

Herstel en positieve gezondheid. In veel beleidsstukken worden deze concepten als richtinggevend omarmd. In de (langdurige) GGZ met lichte voorkeur voor herstel, in het sociaal domein prevaleert positieve gezondheid. Jim van Os stelt in het marathoninterview dat beide concepten sterk overlappen. Mijns inziens moeten enkele andere concepten, naast genoemde twee, als even inspirerend beschouwd worden: WELBEVINDEN, FLOREREN, MENTALE GEZONDHEID, DISCOVERY (bijvoorbeeld voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking). In 2017 verscheen druk 1 van een boek dat de overlappingen, raakvlakken en onderzoeksvragen van Wellbeing, Recovery en Mental Health beschrijft. Zelf zie ik ook erg veel overlap. Herstel lijkt, mede gezien de definitie van Anthony (1993), met name aan de orde bij burgers die een ernstig ontwrichtend life event hebben meegemaakt en na rouw vervolgens met vallen en opstaan opkrabbelen en allengs weer een betekenisvol leven weten te vinden.

Reactie Tom van Wel

‘…als niet symptoomreductie, maar kwaliteit van leven, zingeving, wellbeing, geluk en herstel de richtinggevende visie zijn, waarom dan weer de dominante rol van de psychiater? Moeten psychiaters niet veel bescheidener worden nu andere paradigma’s leidend worden?’

 

Deze zin van psychiater Remy Roest uit de Open brief aan Ewout Kattouw maakt dat ik stop met lezen en door het raam naar buiten kijk. In deze zinnen schuilt veel wijsheid.

Een paradigma is de basale manier hoe we naar iets - zoals psychisch lijden - kijken. Als we symptoomreductie niet meer als het belangrijkste doel van de ggz zien, dan staat alles op losse schroeven, zo realiseer ik me. En ik besef dat de meeste van mijn collega’s en ook van mijn cliënten eerder over ‘de juiste balans in het leven’ en over ‘functioneren’ praten dan over het terugdringen van psychiatrische symptomen. Zo’n balans vinden is vaak een hele zoektocht: hoe kun je in jouw leven de vaak ernstige psychische klachten minder van invloed laten zijn of hoe kun je desondanks toch zoveel mogelijk doen wat je graag wilt doen? Deskundigen kunnen wel met je meedenken, maar de ware expert over jouw leven ben je natuurlijk zelf. Naar mijn ervaring hangen de meesten het paradigma dat zich vooral op symptoomreductie richt dus al niet meer aan.

Da’s toch heel erg vreemd: met het voorop plaatsen van symptoomreductie zijn we het niet eens, en vervolgens gaan we over op de orde van de dag. Alsof er niets aan de hand is!

Er is wel wat aan de hand! Als we het allen erover er eens zijn dat het wél gaat om het terugdringen van de symptomen van een ‘psychiatrische ziekte’, dan is de medisch specialist logischerwijze de deskundige die je daarvoor het beste kunt benaderen.

Echter, als we breed erkennen dat het gaat om hoe iemand zijn eigen leven wil vormgeven, dan moet je voor antwoorden helemaal niet naar wat voor een specialist dan ook. Die antwoorden zijn alleen in de persoon zelf te vinden. Natuurlijk kun je dan wel baat hebben bij gesprekken met vrienden, en ook soms wel met een professional. Daarbij kun je aan allerlei professionals denken, zoals een coach, een ervaringsdeskundige of aan een andere. Cruciaal aan die professional is dan wel dat hij de persoon in kwestie op een gelijkwaardige wijze benadert en respecteert dat die persoon de expert over zichzelf is. En dus niet die persoon overschreeuwt met zijn eigen adviezen. Dat overschreeuwen zie ik de in de dagelijkse praktijk nog veel te veel, met name door mensen die hoog zijn opgeleid.

Hoe kunnen we – zonder onze professionele expertise overboord te gooien – meer aansluiten bij het binnenperspectief van de persoon in kwestie? Remy Roest pleit voor meer bescheidenheid voor zijn eigen professie, de psychiaters. Ik volg Remy en pleit voor meer bescheidenheid voor mijn professie: de psychologen.

Wie volgt ons met zijn eigen beroepsgroep?

 

Tom van Wel, gz-psycholoog

 

 

Reactie Monique de Veth-Konings

Wat een mooie en eerlijke brief die Remy Roest hier heeft gedeeld.


Ik ben zelf werkzaam als psychiater. Een aantal jaren geleden liep ik toenemend vast binnen de psychiatrie en kwamen bij mij veel vragen over wat goede zorg is, waarbij ik zag hoe binnen de psychiatrie met name gericht wordt op symptoom reductie en geen genezing. Maar wat dan wel?

Deze vraag heeft uiteindelijk geleid dat ik gedurende een jaar de opleiding Integrated Medicine (AIM) ben gaan doen en vervolgens de 3 jarige opleiding tot homeopathisch arts. Ik ben al meer dan 15 jaar werkzaam als vrijgevestigd psychiater wat mij de mogelijkheid geeft open en eerlijk mijn werk uit te oefenen. Ik besef me dat dat maakt dat ik me minder gevangen voel in het systeem waar veel collega psychiaters in loondienst mee te kampen hebben. Wat mij de afgelopen jaren tijdens de opleidingen duidelijk werd, is het belang van de rol als arts naar de client. Door meer de rol in te nemen als coach, samen met de client een onderzoekende rol te hebben in waar klachten vandaan komen. De arts/ behandelaar en client zijn gelijkwaardig en de mens wordt ook als geheel gezien. Dit heeft voor mij verruiming in het werkveld gegeven waarbij de regie ook weer bij de client komt te liggen. Dat is een belangrijk aspect waar ik als psychiater werkzaam binnen diverse GGZ instellingen vaker tegenaan liep: de rol die je als psychiater kreeg waarin je eindverantwoordelijke was en zoals Remy Roest ook heel duidelijk beschrijft “ en als joker gebruikt om verantwoording af te leggen inzake allerhande netelige kwesties (dwangopnames/behandeling, separaties, dwangontslag, euthanasie, etc).”.

Wat maakt dat we de weg van verantwoordelijkheid bij de client weghalen hebben ingeslagen en ons zelf als alleswetende en verantwoordelijke psychiaters zien? Ik vind het scherp zoals Remy neerzet dat de psychiater zich ook als playing captain heeft neergezet in de GGZ. Hier mogen echt vraagtekens bij gezet worden, waarbij er nu al jaren meer wachtlijsten zijn en steeds meer collega’s afzien van werk binnen de GGZ.

Ik denk ook dat, de thema’s die ook in deze brief belicht worden, het belangrijk is om te zoeken naar andere disciplines die zich bezig kunnen houden met de problemen die vaak spelen bij cliënten en dat we niet alles bestempelen als ziekte. Zo zou er aandacht kunnen komen voor zingeving, psychosociale problemen onderzoeken, financiën, welll being…Ook denk ik dat er meer aandacht mag komen voor een belangrijk aspect in ontstaan van klachten: leefstijl.

Er lijkt de laatste tijd wel toenemend aandacht te zijn voor dit onderwerp, terecht. Het is jammer dat er in mijn opleiding tot arts en psychiater zo weinig tijd aan besteed werd want ik denk dat aandacht voor voeding en bewegen bv. essentieel zijn in het ontstaan van klachten. Ik denk dat nu de tijd is voor veranderingen. Ik denk dat het belangrijk is om breder te kijken naar de toekomst van de GGZ, de toekomst van de psychiater, de rol van de psychiater. Voor mij is mijn rol als psychiater de afgelopen jaren veranderd en dat geeft mij tevredenheid en voldoening. Ik zou pleiten voor een bredere GGZ waarin meer holistisch naar de mens gekeken wordt en meerdere aspecten belicht worden, waarbij meer aangesloten wordt op de cliënt. Hierbij kan aandacht zijn voor wat de cliënt wil en dient ook aanvullende behandeling onderzocht te worden. Het belang van meer lichaamsgerichte behandelingen is bewezen en kan binnen de GGZ geïmplementeerd worden. Waarin arts en cliënt een onderzoekende rol hebben om breder te zoeken naar waar klachten vandaan komen en wat de betekenis is van de klachten om zo tot diepere heling te komen. Ik denk dat daarmee het werkveld breder wordt en daarmee meer werkplezier geeft.

Monique de Veth-Konings, psychiater en homeopathisch arts