Thema 'Wanneer onttrekking en wanneer niet?'

Thema 'Wanneer onttrekking en wanneer niet?'

Afbouwen van antidepressiva hoe zit dat nou eigenlijk?

Stichting PILL heeft een uitgebreide reactie geschreven op het Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige Antidepressiva’ (anders dan SSRI’s en SNRI’s)’ (Horikx, et al., 2023). Deze voert daarmee ook terug op het consensus document 'afbouwen van SSRI’s en SNRI’s' (Horikx, et al., 2018).

De komende weken neemt stichting PILL u mee in de verschillende thema’s die in de uitgebreide reactie staan en koppelen we hier aanbevelingen aan.

Dit doen we omdat het hier een onderwerp betreft wat van maatschappelijk belang is aangezien er - alleen al in Nederland- velen voor de uitdaging staan van het afbouwen van psychofarmaca (in dit geval antidepressiva. We vinden daarom dat de discussie hierover ook open in de brede samenleving gevoerd behoort te worden waarin verschillende ervaringen, visies en ideeën bij elkaar mogen komen.

 

Wanneer onttrekking en wanneer niet?

In de handleiding doen de auteurs een poging onderscheid te maken tussen onttrekking en terugval.

In eerste instantie wordt een opsomming gegeven van onttrekkingsklachten en worden deze ingedeeld in verschillende categorieën. Deze (niet complete) lijst geeft een goed beeld van de omvang van ontrekkingsverschijnselen, maar niet van de mogelijke ernst, zoals suïcide of agressie. De zeer uiteenlopende klachten geven regelmatig aanleiding om naar allerlei specialisten te verwijzen. Deze vinden vaak geen duidelijke oorzaken en vervolgens wordt er weer terugverwezen naar de huisarts. Waarna deze waarschijnlijk zal concluderen dat de klachten psychisch zijn en mogelijk psychofarmaca voor gesteld wordt om met de (psychische) klachten om te gaan.

Het is dus van groot belang dat in de klinische praktijk erkend en herkend wordt, dat dit brede pallet aan klachten simpelweg door het afbouwen en/of stoppen van antidepressiva veroorzaakt kunnen worden. Hetzelfde is het geval bij een te snelle dosisverhoging of het toevoegen van extra medicatie.

Wat het onderscheid tussen onttrekking en terugval (recidief) betreft, wordt in de handleiding correct uitgelegd dat psychische klachten tijdens het afbouwen en/of stoppen vaak ten onrechte worden geïnterpreteerd als een terugval. Men geeft aan dat het onderscheid tussen symptomen van onttrekking en een terugval van belang is, maar niet altijd eenvoudig om te maken. De schoen wringt bij het bepalen van de grenzen tussen wat tot onttrekking mag worden gerekend en wat niet. Er wordt in dit document uitgegaan van opvattingen die al lang geleden, mede door de farmaceutische industrie, voorgesteld zijn, maar die niet overeenkomen met beschikbare kennis vanuit doorleefde ervaringen en recent wetenschappelijk onderzoek (Guy, Brown, Lewis, & Horowitz, 2020). Zo gaan de auteurs van de handleiding ervan uit dat onttrekkingsklachten meestal binnen een paar dagen na het stoppen van een antidepressivum of - minder vaak - na dosisverlaging ontstaan en dat het ontstaan van deze klachten één week na stoppen of dosisverlaging ongebruikelijk is. Dit betekent dat opnieuw ontstane stemmingsproblemen die langer dan één week na de afbouw ontstaan, geïnterpreteerd worden als een mogelijk terugval naar de ‘onderliggende stoornis’. Ook stellen de auteurs, ten onrechte, dat de symptomen over het algemeen spontaan binnen enkele weken verdwijnen en dat de onttrekkingsklachten meestal snel, binnen enkele uren en volledig, binnen 24 uur na het hervatten van de oorspronkelijke dosis van het antidepressivum, verdwijnen. Wanneer dan de opnieuw ontstane stemmings- of angststoornissen langer duren dan één week na het afbouwen, zou er mogelijk sprake van een terugval zijn.

Dit beeld dat door de auteurs van de handleiding geschetst wordt, is onjuist. We onderbouwen dit aan de hand van enkele andere kennisbronnen van recentere datum.

Om te beginnen een onderzoek (Davies & Read, 2019), waarin middels een systematisch literatuuronderzoek is gekeken naar de prevalentie, duur en mate waarin mensen last hebben van onttrekking. Hieruit blijkt dat 56% van de mensen die antidepressiva afbouwen last krijgen van onttrekkingsverschijnselen, dat 46% van deze groep de verschijnselen als fors ervaart en dat de duur van de onttrekking varieert tussen een aantal weken tot maanden en soms zelfs tot meerdere jaren.

Ook onderzoek van eigen bodem laat zien dat de prevalentie van onttrekkingsklachten groot is. Groot en van Os laten in een cohortstudie naar taperingstrips (Groot & van Os, Antidepressant tapering strips to help people, 2018) zien dat 97% van de respondenten enige vorm van onttrekkingsklachten ervaart en 49% ernstige onttrekkingsklachten ervaart. Belangrijk is wel om te beseffen dat er in deze onderzoeken onvermijdelijk sprake is van zelfselectie.

Een onderzoek (Hengartner, Schulthess, Sorensen, & Framer, 2020) waarin een kwantitatieve analyse is gemaakt van narratieven uit de database van de peersupportwebsite Surviving Antidepressants (survivingantidepressants, sd) laat zien dat onttrekking weken tot jaren kan aanhouden. Dit beeld wordt ook beschreven op de website van Rxisk (Rxisk, Treating and stopping, sd):

"A proportion of those taking benzodiazepines, antidepressants, antipsychotics, dopamine agonists and other drugs will have problems like this, although the difficulties may last from 1-6 months rather than 1-4 weeks."

Uit de verschillende onderzoeken en vele ervaringen (beschreven op websites als Surviving Antidepressants), komt een zeer heterogeen beeld naar voren wat betreft ernst, duur en prevalentie van onttrekkingsverschijnselen. Ook wat betreft de aanvang van deze verschijnselen tijdens en na volledige afbouw variëren de ervaringen nogal. Je kunt dus niet beweren dat deze verschijnselen altijd starten binnen een bepaalde periode tijdens of na afbouw. Soms beginnen deze verschijnselen pas na een aantal weken tot maanden in hevigheid toe te nemen, zoals wordt beschreven bij Rxisk (Rxisk, Treating and stopping):

"The complicating factor is the existence of protracted withdrawal symptoms. The validity of protracted problems have been denied by most of the establishment, despite at the same accepting the existence of tardive dyskinesia. Part of the difficulty in accepting the existence of these issues lies in explaining problems that may only appear some time after the drug has been stopped. Another difficulty lies in not being able to do much to alleviate the problem and a worry that if too many people hear about this kind of problem they may be reluctant to start treatment in the first instance."

Ook het wederom starten met het initiële antidepressivum, of vergelijkbaar middel, geeft lang niet altijd verlichting van de onttrekkingsverschijnselen. Zeker als het interval tussen stoppen en herstart langer duurt, kan het eerder een averechts effect geven dan verlichting. Ook volledige remissie wordt na herstart lang niet altijd bereikt. Wie zich verdiept in de duizenden ervaringen die opgetekend staan in online fora kan hieruit opmaken dat herstart niet altijd werkt en de situatie soms verergert. Het is zelfs zo dat er mensen zijn die na (te snelle) afbouw helemaal geen psychofarmaca meer kunnen verdragen. Ook blijkt uit deze duizenden verhalen dat mensen in een onttrekkingsproces regelmatig verschillende (voedings)stoffen niet meer kunnen verdragen.

Het is dus in de praktijk erg lastig, zeker voor iemand die niet uit eerste hand ervaart wat de persoon die te maken krijgt met onttrekking doormaakt, om te beslissen wanneer het gaat om onttrekking of terugval. Duidelijk is wel dat afbouwen een proces is dat nauw luistert en up to date kennis, ervaring en goede begeleiding vraagt. Dit onderstreept nog eens het belang van een individueel afgestemde benadering.

Verwijzingen:

Groot, P. C., & van Os, J. (2018). Antidepressant tapering strips to help people. Psychological, Social and Integrative Approaches.

Guy, A., Brown, M., Lewis, S., & Horowitz, M. (2020). The ‘patient voice’: patients who experience antidepressant withdrawal symptoms are often dismissed, or misdiagnosed with relapse, or a new medical condition. Therapeutic Advances in Psychopharmacology.

Hengartner, M. P., Schulthess, L., Sorensen, A., & Framer, A. (2020). Protracted withdrawal syndrome after stopping antidepressants: a descriptive quantitative analysis of consumer narratives from a large internet forum. Therapeutic Advances in Psychopharmacology (TPP).

Horikx, A., Jelsma, H., Groeneweg, B. F., Roosjen-de Feiter, L. M., van Avendonk, M. J., WoutersenKoch, H., Kurt-Grotenhuis, L., Mulder, H., Ruhé, H. G. (2018). Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’. Utrecht.

Horikx, A., de Leest, K., Groeneweg, B. F., van den Eijnden, M. J., Kurver, M. J., Hooymans, C. D., . Veereschild, M., Hermand, L.A.M., Ruhé, H. G. (2023). Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige. Nijmegen.

Rxisk. (sd). Treating and stopping. Geraadpleegd op 11 juni 2023 van rxisk.org: https://rxisk.org/complex-withdrawal-model/#Treating_and_stopping

Survivingantidepressants. (sd). forums. Geraadpleegd op 12 juni 2023 van surviving antidepressants, peer support for tapering & withdrawel syndrome : https://www.survivingantidepressants.org.

Meer artikelen

De lobby achter ADHD-medicatie voor volwassenen

De verstrekking van ADHD-middelen is sinds 2006 verviervoudigd, aldus recente cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Vooral bij vrouwen en 25plussers is sprake van een sterke stijging. Het lijkt een echo van 11 jaar geleden, toen de Gezondheidsraad concludeerde dat het aantal kinderen dat ADHD-medicatie kreeg in korte tijd verviervoudigd was. Na dat rapport nam het gebruik door jeugdigen tijdelijk wat af, maar steeg het onder volwassenen.

Afgekeurd

Het is lang niet iedereen bekend dat het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en andere registratieautoriteiten het meest gebruikte ADHD-middel, methylfenidaat, lange tijd afkeurden voor de volwassen doelgroep, vanwege de beperkte werkzaamheid en de risico’s op hartklachten, angst, agressie en afhankelijkheid. De farmacie en een aantal door hen betaalde wetenschappers hebben vervolgens echter sterk gelobbyd voor registratie van methylfenidaat voor volwassenen en, parallel daaraan, voor verruiming van de definitie van ADHD zodat ook volwassenen erin zouden passen. ADHD was aanvankelijk namelijk alleen een classificatie voor kinderen.

Bril en sleutels kwijt

In 2013 verscheen de vijfde editie van het Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (DSM-5), het handboek waarin alle stoornissen gedefinieerd staan. Dit boek krijgt om de zoveel tijd een update op basis van overleg en consensus tussen professionals met kennis over de verschillende stoorniscategorieën. Van de DSM-5 werkgroepleden die de nieuwe definitie van ADHD bepaalden had 78% banden met de industrie. Dit heeft waarschijnlijk bijgedragen aan de keus om de oorspronkelijk voor kinderen geformuleerde criteria naar volwassenen toe te schrijven. Na ‘heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten’ staat nu bijvoorbeeld ‘haalt deadlines vaak niet’. En het criterium ‘raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden’ is in de DSM-5 aangevuld met: ‘zoals portemonnee, sleutels, bril, mobiele telefoon’. Er staan kortom voorbeelden in de omschrijving van ADHD waar veel volwassenen zich in zullen herkennen. Bovendien besloot de ADHD-werkgroep dat volwassenen aan minder criteria dan kinderen hoeven te voldoen voor een ADHD-classificatie.

Bijzondere aanbevelingen

De farmacie en een aantal wetenschappers lobbyden daarnaast voor registratie van methylfenidaat voor volwassenen. Het farmaceutisch bedrijf Janssen sponsorde tussen 2003 en 2009 bijeenkomsten van 27 psychiaters uit achttien Europese landen die zich verenigden in The European Network ADHD. Zeventien van hen kregen al geld van de industrie voor onderzoek en lezingen. Het is dan ook niet heel verbazingwekkend dat de conclusie in hun in 2010 gepubliceerde Consensus Statement is dat er sprake is van ernstige onderdiagnostiek en onderbehandeling van ADHD bij volwassenen. Wel bijzonder is dat het netwerk het door de registratieautoriteiten afgekeurde middel methylfenidaat als eerstekeuzebehandeling voor ADHD bij volwassenen adviseerde. Nog bijzonderder is dat de Richtlijn ADHD bij volwassenen – geïnitieerd door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) in 2015 – het afgekeurde middel tevens aanbeval. De richtlijn doet deze aanbeveling op basis van dezelfde studies die de registratieautoriteiten ‘van onvoldoende kwaliteit’ achtten!

Rug tegen muur

Door het wijdverspreide Consensus Statement en de Richtlijn van de NVvP verstrekten steeds meer psychiaters methylfenidaat off-label aan volwassenen. Off-label betekent het voorschrijven van medicijnen voor andere ziekten of doelgroepen dan waar ze voor zijn goedgekeurd. Dit was voor het CBG reden om – met de rug tegen de muur – methylfenidaat toch goed te keuren voor volwassenen. Niet vanwege nieuwe geruststellende onderzoeksgegevens, want die waren (en zijn) er niet, maar omdat hierdoor tenminste voorwaarden aan het voorschrijven konden worden gesteld, zoals dat dit door een psychiater dient te gebeuren die heeft vastgesteld dat de ADHD al op kinderleeftijd aanwezig was, dat het cardiovasculaire risico in kaart wordt gebracht en dat er regelmatige medicatiecontroles zijn.

Voorlichting

Volwassenen kunnen de beste behandelkeuzes voor zichzelf maken als ze goed voorgelicht zijn. Daarbij hoort ook informatie over het feit dat onafhankelijke autoriteiten die de werkzaamheid en veiligheid van medicijnen beoordelen, methylfenidaat afkeurden voor toepassing bij volwassenen wegens beperkte werkzaamheid en serieuze risico’s. De sterke toename van het gebruik van dit middel door deze doelgroep roept de vraag op of men hiervan voldoende op de hoogte is.

 

Over Laura Batstra

Laura Batstra (1973) is afgestudeerd als psycholoog en gepromoveerd in de Medische Wetenschappen. Daarna werkte ze als behandelaar in de kinderpsychiatrie. In 2010 zegde ze haar baan echter op wegens zorgen om overdiagnostiek en overbehandeling van kinderen en het feit dat discussie daarover de kop in gedrukt werd. Ze ging werken bij Orthopedagogiek en leidt daar inmiddels een onderzoeksgroep die zich bezig houdt met overmedicalisering en manieren om dat tegen te gaan.

 

Foto door: Reyer Boxem

Thema (8-12): De rol van de psychiater

Vervolg open brief Remy Roest:

Normaals wil ik benadrukken dat ik als pensionado wel erg makkelijk praten heb. Ook hecht ik eraan te zeggen dat ik voor veel psychiaters grote waardering heb. Wat ik ga zeggen betreft niet hun persoon/oprechte intenties maar hun rol. En ik constateer ook dat iedereen ‘gevangen’ zit in een groot systeem dat lastig is te veranderen, al ben je de meest innovatieve psychiater. Met name in grote GGZ-instellingen is hun positie vaak niet benijdenswaardig. De maatschappij legt veel maatschappelijke/ordeproblematiek op het bord van de arts/psychiater. Vervolgens komen klachtencommissie, tuchtrechter, strafrechter, inspectie, de pers, andere disciplines, cliënten- en familieorganisaties e.a. ach en wee roepen als de dokter een medisch antwoord geeft (inclusief een heel classificatiesysteem) op niet-medische problematiek.

De arts (specialist ouderengeneeskunde, psychiater) wordt door de samenleving tot eindverantwoordelijke benoemd en als joker gebruikt om verantwoording af te leggen inzake allerhande netelige kwesties (dwangopnames/behandeling, separaties, dwangontslag, euthanasie, etc). Maar de psychiater heeft dat ook gedeeltelijk aan zichzelf te wijten. Met name door zich als playing captain in de GGZ te afficheren. En door functies zoals eerste geneeskundige, geneesheerdirecteur en lid van de Raad van Bestuur te accepteren. En door zich competent te verklaren op alle gebieden waar de GGZ raakvlakken mee heeft, culminerend in het begrip ‘netwerkpsychiatrie’. En wat betekent de systematic review/meta-analyse van Cuijpers e.a. voor de (psychiater) psychotherapeut? Op grond waarvan beschouwt de psychiater zich qualitate qua als de gedoodverfde X shaped professional?

Aanvankelijk was ik erg enthousiast over het document ‘De psychiater komt over de brug’. Als docent bij R92 was ik verheugd dat bij de levensterreinen ‘wonen, werken en sociale contacten’ de IRB aanbevolen werd. Jammer dat het terrein ‘begeleid leren’ niet wordt genoemd. Erg belangrijk omdat psychiatrische problemen juist vaak debuteren op jonge leeftijd. (Wellicht goed om hier nog eens te benadrukken dat de IRB een technologie is om het rehabilitatiePROCES te ondersteunen. FACT, IPS en Housing First zijn voorbeelden van rehabilitatiePROGRAMMA‘s. De IRB kan heel goed in programma‘s geïmplementeerd worden mits de waarden van het programma overeenstemmen met IRB-waarden).  Mijn bedenkingen bij het document betreffen echter de dominante positie die de psychiater toch weer lijkt te claimen: ‘De psychiater ziet toe op alle facetten van het herstelproces, stimuleert de toepassing van de IRB, ontwikkelt Housing First en zo meer’. Mijn indruk is echter dat het aantal psychiaters met meer dan gemiddelde affiniteit met en kennis van de IRB op EEN hand is te tellen. Als een psychiater de IRB niet faciliteert en geen Housing First ontwikkelt kan deze persoon dan berispt worden door de tuchtrechter omdat hij of zij in onvoldoende mate de handreiking van de NVvP volgt? En als niet symptoomreductie, maar kwaliteit van leven, zingeving, wellbeing, geluk en herstel de richtinggevende visie zijn, waarom dan weer de dominante rol van de psychiater? Moeten psychiaters niet veel bescheidener worden nu andere paradigma’s leidend worden? Waarom playing captain? Waarom ligt het ‘geweldsmonopolie’ in de psychiatrie bij de psychiater? Eindverantwoordelijkheid voor separatie ligt bij de psychiater, maar andere disciplines komen wellicht met frisse andere ideeën. 

Jim van Os stelt mijns inziens terecht de vraag of psychiaters wel de aangewezen personen zijn om euthanasievragen te beantwoorden. En waarom zouden psychiaters leden van de Tweede Kamer moeten adviseren over de mentale gezondheid van Nederland? (Behalve Jim van Os met GEM). Ik heb bij ‘netwerkpsychiatrie’ en ‘De psychiater komt over de brug’ de associatie met goedwillende, innovatieve postzegelfabrikanten die nieuwe postzegels op e-mailverkeer willen plakken. NetwerkZORG klinkt veel beter.  Peter Götzsche stelt het erg scherp als hij de psychiatrie een ziek specialisme noemt. Hij wijst op de onvolkomenheden van veel onderzoek. Hij pleit voor opheffing van het specialisme. Götzsche schrijft echter wel met waardering over de studie van Lex Wunderink. Lex onderzocht juist ook datgene waar het uiteindelijk om gaat: kwaliteit van leven! Een recent artikel uit The Lancet, Less focus on symptom scales in psychiatric trials, laat zien dat het werk van Lex Wunderink eerder uitzondering dan regel is. In Nederland is er gelukkig wel veel aan het veranderen, zie de hamlett- en opheliastudie en het boek Minder slikken van Remke van Staveren. Zie ook de website van De Vereniging Afbouwmedicatie. 

De psychiatrie opheffen, zoals Götzsche bepleit? Maar wie onderzoekt, bewaakt, behandelt dan de wisselwerking tussen geest en lichaam? De neurobiologie, neurodiversiteit, het microbioom, epigenetica, neuronale netwerken, immunologie, farmacogenetica en, waar nodig, heel zorgvuldig, farmacotherapie etc. Psychiatrie is, in tegenstelling tot de GGZ, een medisch specialisme. ‘Medische psychiatrie’ is mijns inziens een pleonasme, net als ‘snijdende chirurgie’. Maar dat rechtvaardigt geenszins de dominante rol van de psychiater in de gehele GGZ. Damiaan Denys stelt in zijn boek Het tekort van het teveel voor de psychiatrie te ontbinden in een beperkte groep hooggespecialiseerde psychiaters/onderzoekers/medisch specialisten en een nieuw specialisme ‘GGZ-artsen’. Een idee dat mij zeker aanspreekt (maar nogmaals, ik heb makkelijk praten). Beste Ewout, tot zover een aantal overwegingen. Ik zie prachtige ontwikkelingen in het veld, maar ook veel onduidelijkheid en controverse. 

Waar is de erkenning van schade aangericht door psychofarmaca?

In deze podcast aflevering voor psychosenet gaat Jim van Os in gesprek met Ewout Kattouw over iatrogene schade (schade aangericht door medisch ahndelen) en de erkenning hiervan. De vraag wordt gesteld: wie is verantwoordelijk voor foute cummulatieve behandeleingen die het lijden alleen maar vergroten? Zijn het de artsen die voorschreven? Zijn het de weinig wetenschappelijke richtlijnen achter hun handelen? Is het gebrek aan toezicht? Zijn wij het, de samenleving, die er niet wakker van kunnen liggen? Luister naar dit gesprek, en vraag je af hoe de psychiatrie er voor kan zorgen dat er een goed feedbacksysteem komt waarin kritische reflectie met de mensen die het (hebben) ondergaan de norm wordt

 

https://www.youtube.com/watch?v=GHjwir3rT7s