Thema 'Wanneer onttrekking en wanneer niet?'

Afbouwen van antidepressiva hoe zit dat nou eigenlijk?

Stichting PILL heeft een uitgebreide reactie geschreven op het Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige Antidepressiva’ (anders dan SSRI’s en SNRI’s)’ (Horikx, et al., 2023). Deze voert daarmee ook terug op het consensus document 'afbouwen van SSRI’s en SNRI’s' (Horikx, et al., 2018).

De komende weken neemt stichting PILL u mee in de verschillende thema’s die in de uitgebreide reactie staan en koppelen we hier aanbevelingen aan.

Dit doen we omdat het hier een onderwerp betreft wat van maatschappelijk belang is aangezien er - alleen al in Nederland- velen voor de uitdaging staan van het afbouwen van psychofarmaca (in dit geval antidepressiva. We vinden daarom dat de discussie hierover ook open in de brede samenleving gevoerd behoort te worden waarin verschillende ervaringen, visies en ideeën bij elkaar mogen komen.

 

Wanneer onttrekking en wanneer niet?

In de handleiding doen de auteurs een poging onderscheid te maken tussen onttrekking en terugval.

In eerste instantie wordt een opsomming gegeven van onttrekkingsklachten en worden deze ingedeeld in verschillende categorieën. Deze (niet complete) lijst geeft een goed beeld van de omvang van ontrekkingsverschijnselen, maar niet van de mogelijke ernst, zoals suïcide of agressie. De zeer uiteenlopende klachten geven regelmatig aanleiding om naar allerlei specialisten te verwijzen. Deze vinden vaak geen duidelijke oorzaken en vervolgens wordt er weer terugverwezen naar de huisarts. Waarna deze waarschijnlijk zal concluderen dat de klachten psychisch zijn en mogelijk psychofarmaca voor gesteld wordt om met de (psychische) klachten om te gaan.

Het is dus van groot belang dat in de klinische praktijk erkend en herkend wordt, dat dit brede pallet aan klachten simpelweg door het afbouwen en/of stoppen van antidepressiva veroorzaakt kunnen worden. Hetzelfde is het geval bij een te snelle dosisverhoging of het toevoegen van extra medicatie.

Wat het onderscheid tussen onttrekking en terugval (recidief) betreft, wordt in de handleiding correct uitgelegd dat psychische klachten tijdens het afbouwen en/of stoppen vaak ten onrechte worden geïnterpreteerd als een terugval. Men geeft aan dat het onderscheid tussen symptomen van onttrekking en een terugval van belang is, maar niet altijd eenvoudig om te maken. De schoen wringt bij het bepalen van de grenzen tussen wat tot onttrekking mag worden gerekend en wat niet. Er wordt in dit document uitgegaan van opvattingen die al lang geleden, mede door de farmaceutische industrie, voorgesteld zijn, maar die niet overeenkomen met beschikbare kennis vanuit doorleefde ervaringen en recent wetenschappelijk onderzoek (Guy, Brown, Lewis, & Horowitz, 2020). Zo gaan de auteurs van de handleiding ervan uit dat onttrekkingsklachten meestal binnen een paar dagen na het stoppen van een antidepressivum of - minder vaak - na dosisverlaging ontstaan en dat het ontstaan van deze klachten één week na stoppen of dosisverlaging ongebruikelijk is. Dit betekent dat opnieuw ontstane stemmingsproblemen die langer dan één week na de afbouw ontstaan, geïnterpreteerd worden als een mogelijk terugval naar de ‘onderliggende stoornis’. Ook stellen de auteurs, ten onrechte, dat de symptomen over het algemeen spontaan binnen enkele weken verdwijnen en dat de onttrekkingsklachten meestal snel, binnen enkele uren en volledig, binnen 24 uur na het hervatten van de oorspronkelijke dosis van het antidepressivum, verdwijnen. Wanneer dan de opnieuw ontstane stemmings- of angststoornissen langer duren dan één week na het afbouwen, zou er mogelijk sprake van een terugval zijn.

Dit beeld dat door de auteurs van de handleiding geschetst wordt, is onjuist. We onderbouwen dit aan de hand van enkele andere kennisbronnen van recentere datum.

Om te beginnen een onderzoek (Davies & Read, 2019), waarin middels een systematisch literatuuronderzoek is gekeken naar de prevalentie, duur en mate waarin mensen last hebben van onttrekking. Hieruit blijkt dat 56% van de mensen die antidepressiva afbouwen last krijgen van onttrekkingsverschijnselen, dat 46% van deze groep de verschijnselen als fors ervaart en dat de duur van de onttrekking varieert tussen een aantal weken tot maanden en soms zelfs tot meerdere jaren.

Ook onderzoek van eigen bodem laat zien dat de prevalentie van onttrekkingsklachten groot is. Groot en van Os laten in een cohortstudie naar taperingstrips (Groot & van Os, Antidepressant tapering strips to help people, 2018) zien dat 97% van de respondenten enige vorm van onttrekkingsklachten ervaart en 49% ernstige onttrekkingsklachten ervaart. Belangrijk is wel om te beseffen dat er in deze onderzoeken onvermijdelijk sprake is van zelfselectie.

Een onderzoek (Hengartner, Schulthess, Sorensen, & Framer, 2020) waarin een kwantitatieve analyse is gemaakt van narratieven uit de database van de peersupportwebsite Surviving Antidepressants (survivingantidepressants, sd) laat zien dat onttrekking weken tot jaren kan aanhouden. Dit beeld wordt ook beschreven op de website van Rxisk (Rxisk, Treating and stopping, sd):

"A proportion of those taking benzodiazepines, antidepressants, antipsychotics, dopamine agonists and other drugs will have problems like this, although the difficulties may last from 1-6 months rather than 1-4 weeks."

Uit de verschillende onderzoeken en vele ervaringen (beschreven op websites als Surviving Antidepressants), komt een zeer heterogeen beeld naar voren wat betreft ernst, duur en prevalentie van onttrekkingsverschijnselen. Ook wat betreft de aanvang van deze verschijnselen tijdens en na volledige afbouw variëren de ervaringen nogal. Je kunt dus niet beweren dat deze verschijnselen altijd starten binnen een bepaalde periode tijdens of na afbouw. Soms beginnen deze verschijnselen pas na een aantal weken tot maanden in hevigheid toe te nemen, zoals wordt beschreven bij Rxisk (Rxisk, Treating and stopping):

"The complicating factor is the existence of protracted withdrawal symptoms. The validity of protracted problems have been denied by most of the establishment, despite at the same accepting the existence of tardive dyskinesia. Part of the difficulty in accepting the existence of these issues lies in explaining problems that may only appear some time after the drug has been stopped. Another difficulty lies in not being able to do much to alleviate the problem and a worry that if too many people hear about this kind of problem they may be reluctant to start treatment in the first instance."

Ook het wederom starten met het initiële antidepressivum, of vergelijkbaar middel, geeft lang niet altijd verlichting van de onttrekkingsverschijnselen. Zeker als het interval tussen stoppen en herstart langer duurt, kan het eerder een averechts effect geven dan verlichting. Ook volledige remissie wordt na herstart lang niet altijd bereikt. Wie zich verdiept in de duizenden ervaringen die opgetekend staan in online fora kan hieruit opmaken dat herstart niet altijd werkt en de situatie soms verergert. Het is zelfs zo dat er mensen zijn die na (te snelle) afbouw helemaal geen psychofarmaca meer kunnen verdragen. Ook blijkt uit deze duizenden verhalen dat mensen in een onttrekkingsproces regelmatig verschillende (voedings)stoffen niet meer kunnen verdragen.

Het is dus in de praktijk erg lastig, zeker voor iemand die niet uit eerste hand ervaart wat de persoon die te maken krijgt met onttrekking doormaakt, om te beslissen wanneer het gaat om onttrekking of terugval. Duidelijk is wel dat afbouwen een proces is dat nauw luistert en up to date kennis, ervaring en goede begeleiding vraagt. Dit onderstreept nog eens het belang van een individueel afgestemde benadering.

Verwijzingen:

Groot, P. C., & van Os, J. (2018). Antidepressant tapering strips to help people. Psychological, Social and Integrative Approaches.

Guy, A., Brown, M., Lewis, S., & Horowitz, M. (2020). The ‘patient voice’: patients who experience antidepressant withdrawal symptoms are often dismissed, or misdiagnosed with relapse, or a new medical condition. Therapeutic Advances in Psychopharmacology.

Hengartner, M. P., Schulthess, L., Sorensen, A., & Framer, A. (2020). Protracted withdrawal syndrome after stopping antidepressants: a descriptive quantitative analysis of consumer narratives from a large internet forum. Therapeutic Advances in Psychopharmacology (TPP).

Horikx, A., Jelsma, H., Groeneweg, B. F., Roosjen-de Feiter, L. M., van Avendonk, M. J., WoutersenKoch, H., Kurt-Grotenhuis, L., Mulder, H., Ruhé, H. G. (2018). Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’. Utrecht.

Horikx, A., de Leest, K., Groeneweg, B. F., van den Eijnden, M. J., Kurver, M. J., Hooymans, C. D., . Veereschild, M., Hermand, L.A.M., Ruhé, H. G. (2023). Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige. Nijmegen.

Rxisk. (sd). Treating and stopping. Geraadpleegd op 11 juni 2023 van rxisk.org: https://rxisk.org/complex-withdrawal-model/#Treating_and_stopping

Survivingantidepressants. (sd). forums. Geraadpleegd op 12 juni 2023 van surviving antidepressants, peer support for tapering & withdrawel syndrome : https://www.survivingantidepressants.org.