Wij zijn ons brein

Peter C. Groot    24 juli 2025

Patiënten die worden gevraagd om deel te nemen aan het TEMPO-onderzoek naar het afbouwen van antidepressiva krijgen geen duidelijke informatie over wat hen te wachten staat. Daardoor kunnen ze de risico’s van deelname niet goed inschatten. Hierover zijn vragen gesteld aan de Centrale Commissie Mensgebonden onderzoek.

Achtergrond

In Nederland loopt het zogenaamde TEMPO-onderzoek naar afbouw van antidepressiva. Voor de antidepressiva paroxetine en venlafaxine worden hierin twee afbouwschema’s met elkaar vergeleken: een snel ‘conventioneel’ afbouwschema en een ‘geleidelijk’ afbouwschema. Hoe die afbouwschema’s er precies uitzien mag echter niemand van tevoren weten. Dat wordt pas na afloop van het onderzoek bekend gemaakt.

Waarom niemand dit vooraf mag weten is mij een raadsel. Mensen die aan een wetenschappelijk onderzoek meedoen moeten toch immers weten wat er in zo’n onderzoek met ze gaat gebeuren? Hoe kun je anders verantwoord beslissen of je aan zo’n onderzoek wilt meedoen? Toch heeft de Medische Ethische Commissie (METC) die hierover moet oordelen TEMPO goedgekeurd.

Wat mogen we over TEMPO allemaal niet weten?

Om een indruk te geven van wat we allemaal niet mogen weten heb ik het plaatje gemaakt dat bovenaan dit blog staat. Hierop zijn een aantal pagina’s te zien uit het onderzoeksprotocol voor TEMPO, zoals dat door de onderzoekers op een openbare website is geplaatst. Deze website geeft een overzicht van klinische trails die in de Europese Unie (EU) worden uitgevoerd. De vele zwart lakkingen maken in één oogopslag duidelijk dat veel informatie geheim wordt gehouden.

Om na te gaan of het gebruikelijk is dat dit gebeurt, heb ik het protocol bekeken van een andere grote Nederlandse wetenschappelijke studie naar afbouwen: het zogenoemde HAMLETT-onderzoek naar stoppen met- en afbouwen van antipsychotica. Ook dit onderzoek wordt, net als TEMPO, uit publieke middellen door ZonMw gesubsidieerd. Ik heb het protocol doorgenomen en kan daarin geen enkele zwart lakking vinden. Wie dit zelf wil controleren kan het protocol van TEMPO en van HAMLETT gemakkelijk downloaden.

Vragen hierover aan de Centrale Commissie Mens gebonden Onderzoek (CCMO)

Om te begrijpen hoe het met de geheimhouding in het TEMPO onderzoek nu precies zit heb ik samen met Jim van Os, Myriam van de Lagemaat, Eddy Hekman, Lieuwkje Hekman, Inge Bisschops, Daniël Meijer, Ewout Kattouw en Harry Leurink vragen gesteld aan de landelijke commissie die toeziet op alle Medisch Ethische Commissies (METC’s) in Nederland. In een brief aan de CCMO leggen we uit waarom we deze vragen zo belangrijk vinden. In de eerste plaats voor mensen aan wie word gevraagd of ze aan het TEMPO onderzoek mee willen gaan doen. Maar natuurlijk ook voor mensen die op dit moment al aan het TEMPO onderzoek meedoen.

Hieronder volgt de volledige tekst van onze, niet heel lange, brief. De vragen die we stellen staan helemaal aan het eind. We zijn heel benieuwd naar de antwoorden. Zodra die er zijn wil ik daar in een nieuw blog graag opnieuw aandacht aan besteden.

Brief aan de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) van 15 juli 2025

Onderwerp: Vragen over geheimhouding in het TEMPO-onderzoek

Geachte Commissie,

De Medisch Ethische Commissie van Amsterdam UMC heeft het TEMPO onderzoek goedgekeurd. In dit onderzoek worden de antidepressiva venlafaxine of paroxetine op twee verschillende manieren afgebouwd: volgens een ‘conventionele’, of volgens een (meer) ‘geleidelijke’ dosisreductie. Wat dit concreet betekent – in hoeveel stappen en met welke doseringen zal worden afgebouwd – wordt echter niet duidelijk gemaakt. Patiënten krijgen dit pas na afloop van het onderzoek te horen. Volgens de onderzoekers is deze geheimhouding nodig om te voorkomen dat deelnemers worden beïnvloed wanneer ze dit wel weten, waardoor TEMPO volgens hen zou kunnen mislukken.

Geheimhouding is een probleem

Deze geheimhouding van de precieze afbouwschema’s – waarbij deelnemers 50% kans hebben op een ‘conventionele’ en 50% kans op een ‘geleidelijke’ dosisreductie – levert voor patiënten echter wel een probleem op. Voor een weloverwogen beslissing over deelname moeten zij namelijk zélf een inschatting kunnen maken van de risico’s van deelname. Daarvoor is het essentieel dat zij weten hoe hun antidepressivum tijdens het onderzoek mogelijk zal worden afgebouwd. Alleen dan kunnen ze dit vergelijken met hun huidige dosering, en met doseringen die zij in het verleden misschien ook hebben gebruikt. Bijvoorbeeld bij eerdere pogingen om af te bouwen ― wat veel patiënten die langdurig antidepressiva gebruiken al hebben geprobeerd, en waar hun huisarts of psychiater niet altijd van op de hoogte is.

We geven een concreet voorbeeld: een patiënt heeft in het verleden geprobeerd om met paroxetine te stoppen. Hij gebruikte tabletten van 10 mg, die hij in vier zo gelijk mogelijke delen van 2,5 mg brak, en probeerde hiermee vanaf 20 mg af te bouwen in 8 stappen van 2,5 mg. Deze manier van afbouwen leidde bij hem tot ernstige klachten, waardoor het afbouwen niet lukte en hij paroxetine nog jaren is blijven gebruiken.

In de huidige richtlijn voor het afbouwen van antidepressiva — het Multidisciplinair Document ‘Afbouwen SSRI’s en SNRI’s’ uit 2018 — staat in Tabel 2 echter het advies om paroxetine in stappen van 10 mg af te bouwen. [uitleg hierover gaf ik in een eerder blog] Hoe kan deze patiënt nu weten of het afbouwschema in de ‘conventionele’ arm van TEMPO geleidelijker zal zijn dan tijdens zijn eerdere mislukte afbouwpoging?

Onze motivatie voor het stellen van deze belangrijke vraag is dat een aantal van ons in het verleden op verschillende manieren te maken heeft gehad met soms zeer ernstige problemen die kunnen ontstaan, wanneer medicijnen zoals antidepressiva niet op een verantwoorde manier en niet op maat kunnen worden afgebouwd. Het voorbeeld van de patiënt die al eerder tevergeefs had geprobeerd om af te bouwen is een goed  voorbeeld van problemen zoals die zich in de dagelijkse praktijk helaas nog iedere dag voordoen.

Door geheimhouding van de afbouwschema’s kunnen patiënten zulke belangrijke eerdere ervaringen niet gebruiken om een inschatting te maken van de risico’s die deelname aan het TEMPO onderzoek met zich mee kan brengen. Dit roept bij ons de vraag op: is het werkelijk de bedoeling dat deelnemers aan een wetenschappelijk onderzoek zulke cruciale informatie niet krijgen wanneer ze wordt gevraagd om daaraan mee te doen?

We nemen aan dat deze zaken binnen de METC uitgebreid zijn besproken. Dit brengt ons tot de volgende vragen, met het verzoek aan u als toetsende Commissie om die te beantwoorden:

Vragen voor de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek

Wat heeft de METC in haar goedkeuring precies besloten over het geheimhouden tot na het onderzoek van de precieze afbouwschema’s die in het TEMPO onderzoek worden gebruikt?

Op grond van welke bepalingen in de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) en de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) heeft de commissie hiervoor toestemming verleend?

Hoe kunnen patiënten, wanneer hen niet wordt verteld hoe ze mogelijk zullen gaan afbouwen, volgens de Commissie toch een goede inschatting maken van de veiligheidsrisico’s die deelname aan het TEMPO-onderzoek met zich meebrengt?

 

Over de auteur

Dr. Peter C. Groot werkt als onderzoeker en ervaringsdeskundige bij het User Research Centre van UMC Utrecht in Nederland, waar hij zich bezighoudt met de ontwikkeling van en het onderzoek naar afbouwen van medicijnen die onttrekking kunnen veroorzaken. Zijn doel is om veilig en op maat afbouwen van deze medicijnen praktisch mogelijk te maken. Als erkenning voor zijn werk werd hij in 2021 benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw.

Dr. Peter C. Groot is vanaf 2010 betrokken bij ontwikkeling van en het onderzoek naar het gebruik van zogenaamde taperingstrips, maar niet bij productie van deze afbouwmedicatie, of bij de verstrekking daarvan aan patiënten, waarvoor hij geen enkele vergoeding krijgt. Het User Research Centre van UMC Utrecht heeft een educatieve subsidie ontvangen van de Regenboog Apotheek, die vanaf 2013 op verzoek van patiënten ― de Stichting Cinderella ― taperingstrips is gaan maken. De stichting Cinderella is een paar jaar geleden opgeheven, na de dood van haar oprichter, emeritus professor Dick van Bekkum, en enkele bestuursleden.

De verstrekking van ADHD-middelen is sinds 2006 verviervoudigd, aldus recente cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Vooral bij vrouwen en 25plussers is sprake van een sterke stijging. Het lijkt een echo van 11 jaar geleden, toen de Gezondheidsraad concludeerde dat het aantal kinderen dat ADHD-medicatie kreeg in korte tijd verviervoudigd was. Na dat rapport nam het gebruik door jeugdigen tijdelijk wat af, maar steeg het onder volwassenen.

Afgekeurd

Het is lang niet iedereen bekend dat het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en andere registratieautoriteiten het meest gebruikte ADHD-middel, methylfenidaat, lange tijd afkeurden voor de volwassen doelgroep, vanwege de beperkte werkzaamheid en de risico’s op hartklachten, angst, agressie en afhankelijkheid. De farmacie en een aantal door hen betaalde wetenschappers hebben vervolgens echter sterk gelobbyd voor registratie van methylfenidaat voor volwassenen en, parallel daaraan, voor verruiming van de definitie van ADHD zodat ook volwassenen erin zouden passen. ADHD was aanvankelijk namelijk alleen een classificatie voor kinderen.

Bril en sleutels kwijt

In 2013 verscheen de vijfde editie van het Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (DSM-5), het handboek waarin alle stoornissen gedefinieerd staan. Dit boek krijgt om de zoveel tijd een update op basis van overleg en consensus tussen professionals met kennis over de verschillende stoorniscategorieën. Van de DSM-5 werkgroepleden die de nieuwe definitie van ADHD bepaalden had 78% banden met de industrie. Dit heeft waarschijnlijk bijgedragen aan de keus om de oorspronkelijk voor kinderen geformuleerde criteria naar volwassenen toe te schrijven. Na ‘heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten’ staat nu bijvoorbeeld ‘haalt deadlines vaak niet’. En het criterium ‘raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden’ is in de DSM-5 aangevuld met: ‘zoals portemonnee, sleutels, bril, mobiele telefoon’. Er staan kortom voorbeelden in de omschrijving van ADHD waar veel volwassenen zich in zullen herkennen. Bovendien besloot de ADHD-werkgroep dat volwassenen aan minder criteria dan kinderen hoeven te voldoen voor een ADHD-classificatie.

Bijzondere aanbevelingen

De farmacie en een aantal wetenschappers lobbyden daarnaast voor registratie van methylfenidaat voor volwassenen. Het farmaceutisch bedrijf Janssen sponsorde tussen 2003 en 2009 bijeenkomsten van 27 psychiaters uit achttien Europese landen die zich verenigden in The European Network ADHD. Zeventien van hen kregen al geld van de industrie voor onderzoek en lezingen. Het is dan ook niet heel verbazingwekkend dat de conclusie in hun in 2010 gepubliceerde Consensus Statement is dat er sprake is van ernstige onderdiagnostiek en onderbehandeling van ADHD bij volwassenen. Wel bijzonder is dat het netwerk het door de registratieautoriteiten afgekeurde middel methylfenidaat als eerstekeuzebehandeling voor ADHD bij volwassenen adviseerde. Nog bijzonderder is dat de Richtlijn ADHD bij volwassenen – geïnitieerd door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) in 2015 – het afgekeurde middel tevens aanbeval. De richtlijn doet deze aanbeveling op basis van dezelfde studies die de registratieautoriteiten ‘van onvoldoende kwaliteit’ achtten!

Rug tegen muur

Door het wijdverspreide Consensus Statement en de Richtlijn van de NVvP verstrekten steeds meer psychiaters methylfenidaat off-label aan volwassenen. Off-label betekent het voorschrijven van medicijnen voor andere ziekten of doelgroepen dan waar ze voor zijn goedgekeurd. Dit was voor het CBG reden om – met de rug tegen de muur – methylfenidaat toch goed te keuren voor volwassenen. Niet vanwege nieuwe geruststellende onderzoeksgegevens, want die waren (en zijn) er niet, maar omdat hierdoor tenminste voorwaarden aan het voorschrijven konden worden gesteld, zoals dat dit door een psychiater dient te gebeuren die heeft vastgesteld dat de ADHD al op kinderleeftijd aanwezig was, dat het cardiovasculaire risico in kaart wordt gebracht en dat er regelmatige medicatiecontroles zijn.

Voorlichting

Volwassenen kunnen de beste behandelkeuzes voor zichzelf maken als ze goed voorgelicht zijn. Daarbij hoort ook informatie over het feit dat onafhankelijke autoriteiten die de werkzaamheid en veiligheid van medicijnen beoordelen, methylfenidaat afkeurden voor toepassing bij volwassenen wegens beperkte werkzaamheid en serieuze risico’s. De sterke toename van het gebruik van dit middel door deze doelgroep roept de vraag op of men hiervan voldoende op de hoogte is.

 

Over Laura Batstra

Laura Batstra (1973) studeerde in 1997 (cum laude) af in de psychologie. Daarna werkte ze als psycholoog in het Universitair Medisch Centrum Groningen aan verschillende projecten op het gebied van de indirecte patiëntenzorg. Eind 2004 promoveerde zij op het proefschrift ‘Difficult birth, difficult life?’ Daarna werkte ze als behandelend psycholoog in een instelling voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie.

Sinds 2010 werkt Batstra als onderzoeker en docent bij de afdeling Orthopedagogiek van de RUG. Daar geeft zij o.a. het vak Psychopathologie Kind en Jeugdigen. In haar onderwijs aan studenten kan zij putten uit haar therapeutische ervaring en haar wetenschappelijke onderzoek. Batstra is als onderzoeker betrokken bij het project Druk & Dwars.

In 2017 verscheen van haar het boek ‘ADHD: macht en misverstanden', waarin ze pleit voor een andere aanpak van adhd-problematiek.

 

Foto door: Reyer Boxem

Vervolg open brief Remy Roest:

Normaals wil ik benadrukken dat ik als pensionado wel erg makkelijk praten heb. Ook hecht ik eraan te zeggen dat ik voor veel psychiaters grote waardering heb. Wat ik ga zeggen betreft niet hun persoon/oprechte intenties maar hun rol. En ik constateer ook dat iedereen ‘gevangen’ zit in een groot systeem dat lastig is te veranderen, al ben je de meest innovatieve psychiater. Met name in grote GGZ-instellingen is hun positie vaak niet benijdenswaardig. De maatschappij legt veel maatschappelijke/ordeproblematiek op het bord van de arts/psychiater. Vervolgens komen klachtencommissie, tuchtrechter, strafrechter, inspectie, de pers, andere disciplines, cliënten- en familieorganisaties e.a. ach en wee roepen als de dokter een medisch antwoord geeft (inclusief een heel classificatiesysteem) op niet-medische problematiek.

De arts (specialist ouderengeneeskunde, psychiater) wordt door de samenleving tot eindverantwoordelijke benoemd en als joker gebruikt om verantwoording af te leggen inzake allerhande netelige kwesties (dwangopnames/behandeling, separaties, dwangontslag, euthanasie, etc). Maar de psychiater heeft dat ook gedeeltelijk aan zichzelf te wijten. Met name door zich als playing captain in de GGZ te afficheren. En door functies zoals eerste geneeskundige, geneesheerdirecteur en lid van de Raad van Bestuur te accepteren. En door zich competent te verklaren op alle gebieden waar de GGZ raakvlakken mee heeft, culminerend in het begrip ‘netwerkpsychiatrie’. En wat betekent de systematic review/meta-analyse van Cuijpers e.a. voor de (psychiater) psychotherapeut? Op grond waarvan beschouwt de psychiater zich qualitate qua als de gedoodverfde X shaped professional?

Aanvankelijk was ik erg enthousiast over het document ‘De psychiater komt over de brug’. Als docent bij R92 was ik verheugd dat bij de levensterreinen ‘wonen, werken en sociale contacten’ de IRB aanbevolen werd. Jammer dat het terrein ‘begeleid leren’ niet wordt genoemd. Erg belangrijk omdat psychiatrische problemen juist vaak debuteren op jonge leeftijd. (Wellicht goed om hier nog eens te benadrukken dat de IRB een technologie is om het rehabilitatiePROCES te ondersteunen. FACT, IPS en Housing First zijn voorbeelden van rehabilitatiePROGRAMMA‘s. De IRB kan heel goed in programma‘s geïmplementeerd worden mits de waarden van het programma overeenstemmen met IRB-waarden).  Mijn bedenkingen bij het document betreffen echter de dominante positie die de psychiater toch weer lijkt te claimen: ‘De psychiater ziet toe op alle facetten van het herstelproces, stimuleert de toepassing van de IRB, ontwikkelt Housing First en zo meer’. Mijn indruk is echter dat het aantal psychiaters met meer dan gemiddelde affiniteit met en kennis van de IRB op EEN hand is te tellen. Als een psychiater de IRB niet faciliteert en geen Housing First ontwikkelt kan deze persoon dan berispt worden door de tuchtrechter omdat hij of zij in onvoldoende mate de handreiking van de NVvP volgt? En als niet symptoomreductie, maar kwaliteit van leven, zingeving, wellbeing, geluk en herstel de richtinggevende visie zijn, waarom dan weer de dominante rol van de psychiater? Moeten psychiaters niet veel bescheidener worden nu andere paradigma’s leidend worden? Waarom playing captain? Waarom ligt het ‘geweldsmonopolie’ in de psychiatrie bij de psychiater? Eindverantwoordelijkheid voor separatie ligt bij de psychiater, maar andere disciplines komen wellicht met frisse andere ideeën. 

Jim van Os stelt mijns inziens terecht de vraag of psychiaters wel de aangewezen personen zijn om euthanasievragen te beantwoorden. En waarom zouden psychiaters leden van de Tweede Kamer moeten adviseren over de mentale gezondheid van Nederland? (Behalve Jim van Os met GEM). Ik heb bij ‘netwerkpsychiatrie’ en ‘De psychiater komt over de brug’ de associatie met goedwillende, innovatieve postzegelfabrikanten die nieuwe postzegels op e-mailverkeer willen plakken. NetwerkZORG klinkt veel beter.  Peter Götzsche stelt het erg scherp als hij de psychiatrie een ziek specialisme noemt. Hij wijst op de onvolkomenheden van veel onderzoek. Hij pleit voor opheffing van het specialisme. Götzsche schrijft echter wel met waardering over de studie van Lex Wunderink. Lex onderzocht juist ook datgene waar het uiteindelijk om gaat: kwaliteit van leven! Een recent artikel uit The Lancet, Less focus on symptom scales in psychiatric trials, laat zien dat het werk van Lex Wunderink eerder uitzondering dan regel is. In Nederland is er gelukkig wel veel aan het veranderen, zie de hamlett- en opheliastudie en het boek Minder slikken van Remke van Staveren. Zie ook de website van De Vereniging Afbouwmedicatie. 

De psychiatrie opheffen, zoals Götzsche bepleit? Maar wie onderzoekt, bewaakt, behandelt dan de wisselwerking tussen geest en lichaam? De neurobiologie, neurodiversiteit, het microbioom, epigenetica, neuronale netwerken, immunologie, farmacogenetica en, waar nodig, heel zorgvuldig, farmacotherapie etc. Psychiatrie is, in tegenstelling tot de GGZ, een medisch specialisme. ‘Medische psychiatrie’ is mijns inziens een pleonasme, net als ‘snijdende chirurgie’. Maar dat rechtvaardigt geenszins de dominante rol van de psychiater in de gehele GGZ. Damiaan Denys stelt in zijn boek Het tekort van het teveel voor de psychiatrie te ontbinden in een beperkte groep hooggespecialiseerde psychiaters/onderzoekers/medisch specialisten en een nieuw specialisme ‘GGZ-artsen’. Een idee dat mij zeker aanspreekt (maar nogmaals, ik heb makkelijk praten). Beste Ewout, tot zover een aantal overwegingen. Ik zie prachtige ontwikkelingen in het veld, maar ook veel onduidelijkheid en controverse.