Will Hall ontmoet Ewout Kattouw

Nogmaals wil ik benadrukken dat ik als pensionado wel erg makkelijk praten heb. Ook hecht ik eraan te zeggen dat ik voor veel psychiaters grote waardering heb. Wat ik ga zeggen betreft niet hun persoon/oprechte intenties maar hun rol. En ik constateer ook dat iedereen ‘gevangen’ zit in een groot systeem dat lastig is te veranderen, al ben je de meest innovatieve psychiater. Met name in grote GGZ-instellingen is hun positie vaak niet benijdenswaardig. De maatschappij legt veel maatschappelijke/ordeproblematiek op het bord van de arts/psychiater. Vervolgens komen klachtencommissie, tuchtrechter, strafrechter, inspectie, de pers, andere disciplines, cliënten- en familieorganisaties e.a. ach en wee roepen als de dokter een medisch antwoord geeft (inclusief een heel classificatiesysteem) op niet-medische problematiek.

De arts (specialist ouderengeneeskunde, psychiater) wordt door de samenleving tot eindverantwoordelijke benoemd en als joker gebruikt om verantwoording af te leggen inzake allerhande netelige kwesties (dwangopnames/behandeling, separaties, dwangontslag, euthanasie, etc). Maar de psychiater heeft dat ook gedeeltelijk aan zichzelf te wijten. Met name door zich als playing captain in de GGZ te afficheren. En door functies zoals eerste geneeskundige, geneesheerdirecteur en lid van de Raad van Bestuur te accepteren. En door zich competent te verklaren op alle gebieden waar de GGZ raakvlakken mee heeft, culminerend in het begrip ‘netwerkpsychiatrie’. En wat betekent de systematic review/meta-analyse van Cuijpers e.a. voor de (psychiater) psychotherapeut? Op grond waarvan beschouwt de psychiater zich qualitate qua als de gedoodverfde X shaped professional?

Aanvankelijk was ik erg enthousiast over het document ‘De psychiater komt over de brug’. Als docent bij R92 was ik verheugd dat bij de levensterreinen ‘wonen, werken en sociale contacten’ de IRB aanbevolen werd. Jammer dat het terrein ‘begeleid leren’ niet wordt genoemd. Erg belangrijk omdat psychiatrische problemen juist vaak debuteren op jonge leeftijd. (Wellicht goed om hier nog eens te benadrukken dat de IRB een technologie is om het rehabilitatiePROCES te ondersteunen. FACT, IPS en Housing First zijn voorbeelden van rehabilitatiePROGRAMMA‘s. De IRB kan heel goed in programma‘s geïmplementeerd worden mits de waarden van het programma overeenstemmen met IRB-waarden).  Mijn bedenkingen bij het document betreffen echter de dominante positie die de psychiater toch weer lijkt te claimen: ‘De psychiater ziet toe op alle facetten van het herstelproces, stimuleert de toepassing van de IRB, ontwikkelt Housing First en zo meer’. Mijn indruk is echter dat het aantal psychiaters met meer dan gemiddelde affiniteit met en kennis van de IRB op EEN hand is te tellen. Als een psychiater de IRB niet faciliteert en geen Housing First ontwikkelt kan deze persoon dan berispt worden door de tuchtrechter omdat hij of zij in onvoldoende mate de handreiking van de NVvP volgt? En als niet symptoomreductie, maar kwaliteit van leven, zingeving, wellbeing, geluk en herstel de richtinggevende visie zijn, waarom dan weer de dominante rol van de psychiater? Moeten psychiaters niet veel bescheidener worden nu andere paradigma’s leidend worden? Waarom playing captain? Waarom ligt het ‘geweldsmonopolie’ in de psychiatrie bij de psychiater? Eindverantwoordelijkheid voor separatie ligt bij de psychiater, maar andere disciplines komen wellicht met frisse andere ideeën. 

Jim van Os stelt mijns inziens terecht de vraag of psychiaters wel de aangewezen personen zijn om euthanasievragen te beantwoorden. En waarom zouden psychiaters leden van de Tweede Kamer moeten adviseren over de mentale gezondheid van Nederland? (Behalve Jim van Os met GEM). Ik heb bij ‘netwerkpsychiatrie’ en ‘De psychiater komt over de brug’ de associatie met goedwillende, innovatieve postzegelfabrikanten die nieuwe postzegels op e-mailverkeer willen plakken. NetwerkZORG klinkt veel beter.  Peter Götzsche stelt het erg scherp als hij de psychiatrie een ziek specialisme noemt. Hij wijst op de onvolkomenheden van veel onderzoek. Hij pleit voor opheffing van het specialisme. Götzsche schrijft echter wel met waardering over de studie van Lex Wunderink. Lex onderzocht juist ook datgene waar het uiteindelijk om gaat: kwaliteit van leven! Een recent artikel uit The Lancet, Less focus on symptom scales in psychiatric trials, laat zien dat het werk van Lex Wunderink eerder uitzondering dan regel is. In Nederland is er gelukkig wel veel aan het veranderen, zie de hamlett- en opheliastudie en het boek Minder slikken van Remke van Staveren. Zie ook de website van De Vereniging Afbouwmedicatie. 

De psychiatrie opheffen, zoals Götzsche bepleit? Maar wie onderzoekt, bewaakt, behandelt dan de wisselwerking tussen geest en lichaam? De neurobiologie, neurodiversiteit, het microbioom, epigenetica, neuronale netwerken, immunologie, farmacogenetica en, waar nodig, heel zorgvuldig, farmacotherapie etc. Psychiatrie is, in tegenstelling tot de GGZ, een medisch specialisme. ‘Medische psychiatrie’ is mijns inziens een pleonasme, net als ‘snijdende chirurgie’. Maar dat rechtvaardigt geenszins de dominante rol van de psychiater in de gehele GGZ. Damiaan Denys stelt in zijn boek Het tekort van het teveel voor de psychiatrie te ontbinden in een beperkte groep hooggespecialiseerde psychiaters/onderzoekers/medisch specialisten en een nieuw specialisme ‘GGZ-artsen’. Een idee dat mij zeker aanspreekt (maar nogmaals, ik heb makkelijk praten). Beste Ewout, tot zover een aantal overwegingen. Ik zie prachtige ontwikkelingen in het veld, maar ook veel onduidelijkheid en controverse. 

In deze podcast aflevering voor psychosenet gaat Jim van Os in gesprek met Ewout Kattouw over iatrogene schade (schade aangericht door medisch ahndelen) en de erkenning hiervan. De vraag wordt gesteld: wie is verantwoordelijk voor foute cummulatieve behandeleingen die het lijden alleen maar vergroten? Zijn het de artsen die voorschreven? Zijn het de weinig wetenschappelijke richtlijnen achter hun handelen? Is het gebrek aan toezicht? Zijn wij het, de samenleving, die er niet wakker van kunnen liggen? Luister naar dit gesprek, en vraag je af hoe de psychiatrie er voor kan zorgen dat er een goed feedbacksysteem komt waarin kritische reflectie met de mensen die het (hebben) ondergaan de norm wordt

 

https://www.youtube.com/watch?v=GHjwir3rT7s 

In het artikel 'Diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit; een kwestie van maatwerk' https://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/nl/artikelen/article/50-13279_Diagnostiek-en-behandeling-van-suicidaliteit-een-kwestie-van-maatwerk benadrukken Mennen e.a. waarom een diepgaande analyse van suïcidaliteit essentieel is.1 Hoewel het waardevol is dat dit gevoelige onderwerp grondig wordt onderzocht, wil ik de aandacht vestigen op een leemte wat betreft de causale effecten van medische interventies op suïcidaliteit. Naast het uitvoerig analyseren van mogelijke oorzaken van suïcidaliteit, zoals verlies van autonomie en de overdreven focus op veiligheid en controle in behandelingen, stel ik enkele vragen die niet in het artikel aan bod komen, maar cruciaal zijn voor het begrijpen van de causale verbanden tussen behandelingen en suïcidaliteit:

- Zouden diverse psychofarmacologische behandelingen door de jaren heen tot iatrogene schade en een toename van suïcidaliteit kunnen leiden?

- Moeten we twijfelen aan de effectiviteit van alle toegepaste interventies?

Het lezen van het artikel over de diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit wekte bij mij zowel herkenning als verbazing op over het gebrek aan zelfreflectie binnen de wetenschap omtrent de invloed van psychofarmacologische interventies op suïcidaliteit. Mijn verbazing, en hoe deze tot herkenning leidt, wil ik verder toelichten. Als kind was ik vrolijk en ondernemend, maar rond mijn 18de kwam ik in aanraking met antidepressiva na een periode van somberheid en lichte angst, voortkomend uit de uitdagingen van de adolescentie. De voorgeschreven venlafaxine leidde snel tot suïcidale gedachten, een verschijnsel dat eerder afwezig was.2 Dit aspect werd, net als in de casusanalyse van het artikel, over het hoofd gezien, ondanks relevante literatuur over dit onderwerp.

Mennen e.a. presenteren een casus van een jong meisje met onverklaarbare buikklachten, die na verschillende behandelingen, waaronder EMDR, CGT, mindfulness en het gebruik van sertraline, vermoeidheid, anhedonie en suïcidale gedachten kreeg. Dit roept vragen op over de reden achter het voorschrijven van sertraline en of dit in lijn was met de richtlijnen.

Na uitdrukking van suïcidaliteit volgde een gedwongen opname en de voorschrijving van fluoxetine, olanzapine en quetiapine, wat leidt tot verdere vragen over de rationale achter deze behandelingen en de toepassing van polyfarmacie, gezien de risico's op verergering van depressie en suïcidaliteit.

Vervolgens leidde een reeks veiligheidsmaatregelen tot een versterking van de suïcidale identiteit van het meisje, zonder ruimte voor de ontwikkeling van een gezonde identiteit. Deze aanpak resulteerde in een zes maanden durende gedwongen opname en dwangmedicatie. Dit roept vragen op over de monitoring en afbouw van de medicatie.

De behandeling werd voortgezet met de toevoeging van fluvoxamine en ECT, wat geen resultaat opleverde. Een meer op autonomie gerichte benadering leidde tot een verbetering, waarbij de patiënte de suïcidale intrusies onder controle kreeg, maar desondanks depressief bleef. Dit leidde tot aanmelding bij het Expertisecentrum Euthanasie, maar ook tot een behandeling gericht op activatie en acceptatie van suïcidale intrusies. Deze resulteerde in een verbeterde levenskwaliteit, ondanks aanhoudende somberheid en lijden.

Ik concludeer dat het artikel een waardevolle reflectie biedt op de impact van vrijheidsbeperkende interventies en autonomieverlies op suïcidaliteit, maar ik mis een kritische evaluatie van psychofarmacologische interventies. Door te pleiten voor een model van subtypen van suïcidaal gedrag, suggereren de auteurs een aanpak voor gepersonaliseerde diagnoses en behandelingen. Echter, zonder de erkenning van iatrogene suïcidaliteit als mogelijk vijfde subtype, blijft het model onvolledig. De casus onderstreept het belang van terughoudendheid en zorgvuldige monitoring bij het voorschrijven van psychofarmaca, vooral bij kinderen, en roept op tot een kritische heroverweging van onze benadering van behandelingen die suïcidaliteit kunnen verergeren.

 

Literatuur

1        Mennen KHJE, Rasing SPA, de Winter RFP, e.a. Diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit; een kwestie van maatwerk. Tijdschr Psychiatr 2024; 66: 101-6.

2        Kattouw E. Wie is er nou eigenlijk gek? De cliënt, de psychiatrie of de maatschappij? Utrecht: Uitgeverij De Graaff; 2022.

 

Deze ingezonden brief is inclusief reactie van de atuers van het originle artikel te lezen op: https://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/nl/artikelen/article/50-13331_