Recensie 'Antidepressiva en depressie' (Dick Bijl, 2019) door David Con

Recensie 'Antidepressiva en depressie' (Dick Bijl, 2019) door David Con

Waarom nog een boek over antidepressiva en depressie? Bestaat er inmiddels niet genoeg literatuur, lectuur en online-informatie van ggz-instellingen over dit onderwerp? Is er wel nood aan de zoveelste samenbundeling of bloemlezing over depressie? Weten artsen en psychiaters niet genoeg over antidepressiva? Vragen als deze kwamen bij mij op toen ik in 2019 kennisnam van dit boek.

Dick Bijl, oud-huisarts en epidemioloog, was jarenlang redacteur van het Geneesmiddelenbulletin. Hij is voorzitter van de International Society of Drug Bulletins. Van zijn hand verschenen eerder artikelen over medicatie en medicatieonderzoek. Wat is zijn boodschap?

Het boek is verdeeld in twee delen: ‘Zakendoen met antidepressiva en depressie’ en ‘Wetenschap bedrijven met antidepressiva en depressie’. Het boek draait om de volgende vraag: Staat bij het ontwikkelen en op de markt brengen van medicatie, in dit geval antidepressiva, zuivere wetenschap centraal? Of gaan onder het mom van wetenschap juist commerciële motieven schuil?

Zakendoen met antidepressiva

In ‘Zakendoen met antidepressiva’ beschrijft Dick Bijl het ontwikkelings- en toelatingsproces waarmee nieuwe medicijnen, in het bijzonder antidepressiva, op de markt komen. Het is de registratieautoriteit die uiteindelijk de balans opmaakt tussen werkzaamheid (effectiviteit) en bijwerkingen van een nieuw medicijn. Dit gebeurt niet op grond van eigen onderzoek, maar op grond van onderzoek dat door de fabrikant zelf is gedaan. Voor bijwerkingen geldt dat deze niet te ernstig mogen zijn. De balans tussen werkzaamheid en bijwerkingen dient positief te zijn. Er blijkt iets bijzonders aan de hand te zijn bij het beoordelen van de bijwerkingen van medicatie. Juist door het uitsluiten van patiënten met een verhoogd risico op suïcide bij gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van antidepressiva, komt het risico op suïcide onvoldoende aan het licht en wordt hierdoor onderschat. Hoe beoordeelt de registratieautoriteit de werkzaamheid van antidepressiva? Met behulp van scores op vragenlijsten, zoals de Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D). Hierbij gebeurt echter ook iets bijzonders. Een antidepressivum krijgt de stempel  ‘werkzaam’ als op de HAM-D een zogenaamde statistisch significante vermindering van symptomen bij gebruikers blijkt ten opzichte van de groep placebogebruikers. So far, so good. Maar wat blijkt deze statistisch significante vermindering in te houden? Statistisch significant houdt, in geval van antidepressiva, in dat de HAM-D score bij de groep antidepressivumgebruikers van 20 naar 12 punten zakt en bij de placebogroep van 20 naar 13 zakt. Er hoeft klaarblijkelijk slechts één punt verschil in de HAM-D score te zitten tussen de gebruikersgroep en placebogroep om statistisch significant te zijn. Dit verschil van één punt geldt als voldoende bewijs voor werkzaamheid (effectiviteit). In hoofdstuk 8, dat over de interpretatie van onderzoek met antidepressiva gaat, borduurt Bijl hierop voort. Hij legt uit dat statistische significantie of een statistisch significant verschil een rekenkundig verschil is. Hij legt uit dat statistische significantie oftewel rekenkundige verschillen niet hetzelfde zijn als klinisch relevante verschillen oftewel klinische relevantie. Een statistisch significant verschil betekent nog niet dat het verschil in de klinische praktijk relevant is; met andere woorden een duidelijk merkbaar verschil voor patiënten en artsen in de dagdagelijkse praktijk oplevert. Klinische relevantie is echter géén criterium bij toelating op de markt. Klinische relevantie speelt ook een ondergeschikte rol in onderzoek naar het effect van medicatie. Doorgaans is statistische significantie leidend in geneesmiddeleffect studies. Waarom is dit een probleem? Omdat het blindstaren op statistische significantie leidt tot een overschatting van het effect van de onderzochte medicatie. Iets wat de farmaceutische ontwikkelaars en industrie zakelijk gezien goed uitkomt.

Wetenschap bedrijven met antidepressiva

In ‘Wetenschap bedrijven met antidepressiva’ richt Bijl een kritische blik op procedures en werkwijzen van de Europese en Nederlandse geneesmiddel registratieautoriteiten: het Europees Geneesmiddelenbureau en het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Waar de burger steevast denkt dat de werkwijze en procedures van deze registratieorganen feilloos en waterdicht zijn, openbaart Bijl een aantal verborgen, ‘giftige’ constructiefouten. Het gaat om het ontbreken van onafhankelijke controle van registratieautoriteiten, financiële belangenverstrengelingen tussen leden van registratieautoriteiten en farmaceutische bedrijven, ontbrekende gegevens in productinformatie, onvoldoende transparantie, het samenvallen van incompatibele bevoegdheden rondom het verlenen en intrekken van handelsvergunningen, handelsvergunningen die niet conform wetenschappelijke maatstaven gewaarborgd worden en tekortschietende registratie van bijwerkingen. Waarom is dit een probleem? Omdat het belang van de burger, zeg maar de gezondheid, welzijn en het recht van eenieder hierop, door deze tekortkomingen in het gedrang komen (of zijn). En ook omdat antidepressiva massaal voorgeschreven worden, terwijl de wetenschappelijke onderbouwing tekortkomingen vertoont en bijwerkingen (suïcide) onderschat worden.

Ter illustratie schets ik kort Bijls analyse van de tekortschietende registratie van bijwerkingen, vervolgens het schandaal rond Study 329. Ook omdat dit laatste bij menig arts niet bekend is.

Bijwerkingen van medicatie is een onderwerp waar patiënten veel waarde aan hechten. Jaarlijks overlijden in de EU naar schatting ongeveer 200.000 mensen ten gevolge van medicatie. De gegevens over sterfte door medicatie worden echter door farmaceutische bedrijven onvoldoende openbaar gemaakt, zijn hierdoor sterk geflatteerd en geven een vertekend beeld. Dit geldt ook voor risico’s van medicatie in het algemeen. Medicatie wordt door intensieve marketing mooier voorgesteld dan ze in werkelijkheid zijn. Een ander kritiekpunt van Bijl betreft de werkwijze van Bijwerkingencentrum Lareb, waarin hij verschillende tekortkomingen ziet en aan de kaak stelt.

Study 329

Studie 329 is een onderzoek dat eind negentiger jaren in de VS plaatsvond om de werkzaamheid van paroxetine te bestuderen bij 12- tot 18-jarigen met de diagnose depressieve stoornis. Het onderzoek werd gefinancierd door farmaceutisch bedrijf SmithKline Beecham, sinds 2000 bekend als GlaxoSmithKline (GSK). De onderzoeksresultaten werden in juli 2001 in de Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry gepubliceerd. Conclusie van de auteurs: “Paroxetine wordt over het algemeen goed verdragen en is effectief bij adolescenten met een depressieve stoornis”.  Jaren laten wijst een hernieuwde analyse van de oorspronkelijke onderzoeksgegevens van Study 329 door een internationaal team van onafhankelijke onderzoekers op een klinisch significante toename van suïcidaliteit[1]. De hernieuwde analyse van Study 329 toont dat paroxetine vergeleken met placebo juist niet effectief is en ernstigere risico’s heeft bij jongeren, iets wat de oorspronkelijke onderzoekers en fabrikant geheim hebben gehouden.

Effect antidepressiva: enkel aangetoond bij zeer ernstige depressieve stoornissen

Het eerder aangehaalde achtste hoofdstuk uit het boek is om meerdere redenen bijzonder lezenswaardig. Bijl bespreekt een meta-analyse van gepubliceerde én ongepubliceerde onderzoeken, waaruit blijkt dat antidepressiva wel degelijk een klinisch relevant verschil in werkzaamheid vertonen ten opzichte van placebo en hiermee ook als effectief opgevat kunnen worden, maar slechts bij de zeer ernstige depressieve stoornissen. Dit betekent echter dat antidepressiva nauwelijks klinische relevantie hebben bij de matig-ernstige depressies. Waarom is deze studie van belang? Omdat het aantoont dat de toepassing van antidepressiva enkel gerechtvaardigd is bij de zeer ernstige depressies en dat er géén grond is voor het wijdverbreide gebruik dat in de praktijk plaatsvindt.

Dick Bijl schrijft zakelijk en helder, wat zijn boek toegankelijk en prettig leesbaar maakt voor zowel leek als professional. Hij kan ingewikkelde onderzoeksmaterie in duidelijke taal uiteenzetten. Per hoofdstuk is er een notenregister, waarmee de lezer oorspronkelijke antikelen waarnaar verwezen wordt kan vinden. Hij toont hoe wetenschap, die goed geborgd is en centraal staat in de beleving van burger en artsen, juist in de verdrukking blijkt te komen door verborgen commerciële belangen van de farmaceutische industrie. Dit is niet alleen ethisch verwerpelijk, maar ook schadelijk voor de belangen, gezondheid en rechten van patiënt en burger. Alleen is veel van wat hij beschrijft, onbekend bij zowel het bredere publiek als artsen. Mede hierom vind ik dat dit boek in het kader van reflectieonderwijs aan psychiaters en huisartsen in opleiding gezamenlijk gelezen moet worden.

Een persoonlijke reflectie als recensent

Met groeiende verbazing heb ik dit boek gelezen. Zoals tijdens het lezen van Bijls kritische analyse van de registratieautoriteiten en Lareb. De tekortkomingen die hij schetst waren mij als arts niet bekend. Net zoals het overgrote deel van mijn collega’s, heb ik altijd een blind vertrouwen gekoesterd in de werkwijze van zowel de Europese als Nederlandse geneesmiddel registratieautoriteiten. En niet om dit vertrouwen op grond van Bijls analyse direct als passé te beschouwen of deze registratieautoriteiten meteen te gaan devalueren, iets wat Dick Bijl overigens geenszins doet. Echter, hoe langer ik over de analyse reflecteer, des te meer realiseer ik mij dat ik tijdens mijn eigen opleidingen tot arts en vervolgens tot psychiater, voor zover ik mij kan herinneren, heel beperkt iets heb geleerd van het bredere ketenproces van geneesmiddelontwikkeling, geneesmiddelonderzoek, taken en rollen van de registratieautoriteiten, registratie en uiteindelijk onderzoek en monitoring van bijwerkingen. Laat staan leren kritisch te reflecteren op deze processen. Hoe kan dit nou? Ook toen ik een jaar als docent verbonden was aan een medische faculteit, waar ik ook als co-docent betrokken wat bij het farmacotherapieonderwijs, maakten de aangehaalde ketenprocessen van geneesmiddelontwikkeling en reflectie hierop nauwelijks deel uit van het onderwijs. Toch ben ik mij ervan bewust dat ik terughoudend moet zijn als het gaat om generaliserende uitspraken omtrent het farmacotherapieonderwijs, omdat ik geen weet heb van het onderwijsprogramma aan andere faculteiten en niet weet wat op dit moment precies onderwezen wordt hieromtrent. Ik ben bezorgd dat we als beroepsgroep van psychiaters de plank misslaan, als we tijdens de opleiding tot psychiater onvoldoende oog hebben voor actuele kritische, maatschappelijke geluiden als de vermenging van farmaceutische industrieel-commerciële belangen met wetenschapsbeoefening en universitair onderwijs, de noodzaak aan ervaringskennis, medicatieafbouw en deprescribing psychiatry[2]. Wetenschappelijke en beroepsverenigingen hebben te weinig oog voor kritiek van de burger en vanuit de maatschappij. Ik pleit voor meer expliciet en gestructureerd, kritisch leren reflecteren als onderdeel van medisch-specialistische opleidingen en ook in vakgroepen, maatschappen. Dit boek van Dick Bijl zie ik als een medium dat aangewend kan worden om zowel binnen de wetenschappelijke beroepsvereniging en specialistische opleidingen als het individuelere niveau, zoals in intervisie- en vakgroepen, het debat onder collega’s met elkaar aan te gaan en kritischer te gaan kijken naar de toepassing van antidepressiva en andere psychofarmaca. Mijn indruk is tot nu toe dat dit boek helaas niet tot een debat binnen de beroepsgroep heeft geleid. Toch ben ik zeker niet absoluut pessimistisch. Want er zijn her en der tekenen dat sommige kritische, maatschappelijke geluiden gehoord lijken te worden. Bijvoorbeeld het in korte tijd ontstaan van twee afbouwpoli’s. Of een uitspraak van de inmiddels voormalig voorzitter van psychiatersvereniging NVvP, Elnathan Prinsen, die klaarblijkelijk het belang van vergoeding en beschikbaarheid van afbouwmedicatie en ook goede begeleiding benadrukt. Zo stelde hij verder ‘Ik vind dat we als artsen een verantwoordelijkheid hebben om patiënten ergens vanaf te helpen waar wij ze aan hebben geholpen.’[3] Goed dat de voorzitter van de wetenschappelijke beroepsvereniging van psychiaters zich zo duidelijk uitspreekt. De tijd zal moeten uitwijzen of de beroepsvereniging deze boodschap gaat oppakken.

Dick Bijl benadrukt in zijn analyse iets wat inmiddels ruimschoots uit wetenschappelijke evidence blijkt, maar wat onvoldoende doordringt tot de behandelpraktijk. Namelijk dat antidepressiva enkel effectief zijn en ingezet zouden moeten worden bij de ernstige depressieve stoornissen en angststoornissen. De auteurs van een onderzoek naar het effect van antidepressiva in relatie tot ernst van de depressie concluderen het volgende: ´The magnitude of benefit of antidepressant medication compared with placebo increases with severity of depression symptoms, and may be minimal or nonexistent, on average, in patients with mild or moderate symptoms’[4]. Toch blijkt uit de praktijk dat antidepressiva, al dan niet off-label, worden voorgeschreven voor matige depressies, dysthymie, stemmingsvariaties bij persoonlijkheidsproblematiek of suïcidaliteit zonder dat er daadwerkelijk sprake is van een ernstige depressie. Wanneer gaan voorschrijvers de resultaten van degelijk uitgevoerde effectstudies respecteren en stoppen met hun patiënten onnodig blootstellen aan psychofarmaca?

Om ter afsluiting terug te keren naar mijn eerste openingsvraag: waarom nog een boek over antidepressiva en depressie? Omdat Dick Bijl juist aan de hand van zijn kritische analyse verborgen praktijken, motieven en tekortkomingen in de geschetste ketenprocessen aan het licht brengt, waar wij artsen, ook psychiaters, doorgaans onvoldoende tot geen weet van hebben, maar in het belang van ons werk móeten weten. In het belang van onze patiënten, welteverstaan. Hopelijk volgen er meer kritische analyses van Nederlandse bodem.

 

[1] De lezer treft hier een rechtstreekse verwijzing naar een publicatie van 16-09-2015 in het toonaangevende British Medical Journal (BMJ) aan, waarin de heranalyse van Study 329 besproken wordt: https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4320 (geraadpleegd 01-11-2022).

[2] Deprescribing psychiatry is op de eerste plaats zowel een kritische beweging als een ontwikkeling binnen de psychiatrie, waarbij aandacht wordt gevraagd voor de nadelen van onnodige voortzetting en gebruik van psychofarmaca. Op het niveau van de individuele behandeling duidt het op het proces van optimalisatie van het farmacotherapeutische beleid door afbouw of stopzetting van medicatie, waarvan de voordelen niet langer opwegen tegen de risico’s of waarvoor er geen indicatie meer is.

[3] Citaat uit een analyse van journalist Samuel Verschoor in Medisch Contact, 31 maart 2022, https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/polarisatie-rondom-afbouwmedicatie.htm (geraadpleegd 01-11-2022).

[4] Meta-analyse door Fournier et al. JAMA. 2010 Jan 6; 303(1): 47–53. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712503/

 

 

Over de auteur:

Dick Bijl Dick Bijl werkte jarenlang als huisarts. Na een opleiding voor epidemioloog met specialisatie farmaco-epidemiologie en clinical trials, werd hij in 1995 redacteur van het Geneesmiddelenbulletin en in 2005 hoofdredacteur tot juli 2017. Hij promoveerde op het proefschrift Major depression in general practice. In 2016 werd hij president van de International Society of Drug Bulletins (ISDB). Thans werkt hij als zzp-er. Hij is auteur van enkele honderden artikelen. Zijn bijzondere interesse gaat uit naar medicijnenonderzoek in de psychiatrie. 

Rotterdam: Uitgeverij Lemniscaat. ISBN 978 90 477 1161 2, 207 pagina’s, € 17,99.

Meer artikelen

Recensie 'De psychiater van morgen. Essay' (Maurits Nijs, 2025) door Tom van Wel

In De psychiater van morgen houdt Maurits Nijs een bevlogen en tegelijkertijd diep kritische beschouwing over de staat van de hedendaagse psychiatrie. Met zijn oproep tot radicale verandering zet hij vraagtekens bij diepgewortelde aannames die de psychiatrie al decennia gevangenhouden. Dit boek is niet zomaar een pleidooi voor verbeteringen binnen het bestaande kader; het is een oproep tot een fundamentele herziening van de manier waarop we psychisch lijden begrijpen en behandelen.

Krachtige herwaardering van fundamenten

Een van de sterkste kanten van dit boek is Nijs’ bereidheid om bestaande aannames rigoureus te bevragen. Al op pagina 23 wordt duidelijk dat hij het traditionele ziekteconcept en de medische status van de psychiatrie grondig ter discussie stelt. De psychiaters van morgen, zo betoogt Nijs, moeten niet langer denken als orgaanspecialisten, maar als relatiedeskundigen (p. 26). Deze verschuiving is essentieel, omdat de huidige psychiatrie, volgens Nijs, nog steeds teveel opereert vanuit een achterhaald, mechanisch mensbeeld waarin de mens wordt gereduceerd tot een defecte machine — ontdaan van zijn psychologische en sociale context (p. 60).

Nijs pleit voor een psychiatrie die zich nadrukkelijk mengt in het maatschappelijke en politieke debat (p. 193). Hij onderstreept dat psychische stoornissen niet los te zien zijn van factoren als armoede, trauma, verwaarlozing, en maatschappelijke ongelijkheid (p. 52). Daarmee wijst hij op de noodzaak van een actieve, kritische maatschappelijke betrokkenheid voor de psychiater van morgen. Psychisch lijden wordt, aldus Nijs, vaak uit zijn context gerukt en onterecht teruggebracht tot louter hersenstoornissen — een praktijk die hij scherp bekritiseert.

De mythe van de hersenziekte

Een belangrijk thema in het boek is Nijs’ vernietigende kritiek op de “fabel” dat psychiatrische stoornissen in essentie hersenziekten zijn (p. 43). Nijs beschrijft hoe deze fixatie op biologie heeft geleid tot veel verwarring en schade voor patiënten. Psychiatrische classificaties zijn volgens hem bovenal sociale constructies en niet biologische feiten.

Met scherpe pen wijst hij op de hoogmoed (p. 61) en de hardnekkigheid (p. 45/46) waarmee de psychiatrie blijft vasthouden aan het hersenziektemodel, ondanks het ontbreken van wetenschappelijk bewijs. Ook maakt Nijs duidelijk hoe schadelijk deze benadering is geweest voor zowel patiënten als de geloofwaardigheid van de psychiatrie als vakgebied.

Hierbinnen past zijn kritiek op het "decennium van het brein" die George Bush in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw aankondigde (p. 49), dat leidde tot een nog verdergaande decontextualisering en medicalisering van psychisch lijden. Volgens Nijs is het daardoor nog moeilijker geworden om aandacht te vragen voor het belang van trauma’s, opvoeding, sociaaleconomische status en andere contextuele elementen.

Psychiater als psychotherapeut

Een andere kernstelling van het boek is dat de psychiater van morgen vooral een relatiedeskundige, een psychotherapeut, moet zijn (p. 90). In het huidige opleidingsklimaat is psychotherapie jarenlang verwaarloosd (p. 94), iets wat Nijs scherp betreurt. Hoewel hij erkent dat psychiatrische behandelinterventies in de laatste vijftig jaar nauwelijks effectiever zijn geworden (p. 66), benadrukt hij toch dat psychotherapie wetenschappelijk bewezen effectief is (p. 92).

Dit lijkt een interne spanning in het betoog: enerzijds wijst Nijs op de geringe successen van psychiatrische interventies, anderzijds ziet hij in psychotherapie een hoopvol pad. Deze tegenstrijdigheid werkt hij niet verder uit. Wel maakt hij duidelijk dat psychotherapie niet slechts een techniek is, maar vooral een ontmoeting tussen twee mensen. Hierbij dient wel meer aandacht te komen voor de confrontatie met de eigen onmacht van de psychiater en met diens reddersfantasieën.

De noodzaak van maatschappelijke betrokkenheid

Nijs wijst op de rol van de psychiater in bredere maatschappelijke vraagstukken zoals klimaatverandering (p. 81), armoede en stigmatisering. De psychiater moet niet langer paternalistisch, onkwetsbaar vanuit een ivoren toren opereren, maar zich actief engageren met de wereld om zich heen (p. 61). Psychisch lijden kan immers niet los worden gezien van maatschappelijke structuren.

Zijn pleidooi om het perspectief te verschuiven van "ziekte" naar "gezondheid" (p. 79) heeft in dit licht meerwaarde. Het is een oproep om niet langer psychisch lijden te zien als een defect dat moet worden gerepareerd, maar als onderdeel van het menselijk bestaan — iets dat zelfs evolutionaire voordelen kan hebben gehad (p. 58).

Een belangrijke observatie van Nijs is dat het verdragen van onzekerheid en psychisch lijden een vaardigheid is die te weinig aandacht krijgt in de opleiding en supervisie van psychiaters (p. 66-68). In plaats van alle pijn te willen elimineren, zouden psychiaters moeten leren om de complexiteit van het bestaan samen met hun patiënten te verdragen. Zonder het als zodanig te benoemen sluit Nijs hierbij aan bij het gedachtengoed van Open Dialogue.

Kritische kanttekeningen

Hoewel De psychiater van morgen een waardevol boek is, bevat het ook minder overtuigende delen. Zo blijven sommige kernbegrippen te vaag. Het centrale onderscheid tussen "gewoon psychisch lijden" en "onnoemlijk psychisch leed" (p. 36 en p. 199) wordt door Nijs weliswaar als essentieel gepresenteerd, maar niet helder afgebakend. Zijn voorstel om dit onderscheid via een "intuïtieve logica" tijdens de ontmoeting met de patiënt tot stand te laten komen (p. 38-39), is sympathiek, maar ook vaag en potentieel problematisch.

Deze vaagheid wordt versterkt door passages waarin Nijs aangeeft dat het psychische leven van de gezonde mens zeer gestoord kan zijn zonder dat er sprake is van ziekte (p. 37). Hierdoor blijft onduidelijk hoe psychiatrische stoornissen precies te onderscheiden zijn van normaal lijden, ondanks zijn terechte pleidooi voor heldere concepten (p. 71).

Daarnaast roept zijn uitleg over het nut van de psychiater als arts (p. 97-145) vragen op, terwijl hij in de eerste zinnen van zijn inleiding juist zegt dat hij dit idee met zijn boek wil verdedigen. Zo is niet overtuigend beargumenteerd waarom alleen psychiaters een bed (als “vrijplaats”) zouden kunnen bieden, en waarom diagnostische vaardigheden niet door andere disciplines zouden kunnen worden uitgevoerd. Alleen het somatische aspect lijkt evident een taak voor artsen.

Conclusie

Maurits Nijs heeft met De psychiater van morgen een boeiend boek geschreven dat terecht oproept tot fundamentele bezinning binnen de psychiatrie. Zijn analyses van de tekortkomingen van het huidige model, zijn pleidooi voor maatschappelijke betrokkenheid en zijn oproep tot meer bescheidenheid zijn krachtig en inspirerend.

Tegelijkertijd blijven sommige kernconcepten te vaag uitgewerkt en lijkt zijn pleidooi voor intuïtieve diagnostiek soms te botsen met zijn eigen eis voor conceptuele helderheid. Toch doen deze tekortkomingen weinig af aan de noodzaak van zijn boodschap.

De psychiater van morgen is een moedig boek dat met name psychiaters, maar eigenlijk ook andere zorgprofessionals die zich bezighouden met psychisch lijden, uitdaagt om opnieuw na te denken over de fundamenten van hun vak en over ieders rol daarbinnen.

Samenvatting

In De psychiater van morgen pleit Maurits Nijs voor een fundamentele herziening van de psychiatrie. Hij bekritiseert de medische fixatie op hersenziekten en benadrukt het belang van psychotherapie, maatschappelijke betrokkenheid en bescheidenheid. Dit moedige boek daagt psychiaters uit om hun rol en aannames diepgaand te heroverwegen.

 

Over de auteur:

Maurits Nijs is psychiater en psychotherapeut. Na zijn studie geneeskunde aan de Universiteit van Leuven vervolgde hij zijn opleiding tot psychiater in Rotterdam. Hij werkte onder andere bij De Viersprong in Halsteren en het Radboudumc in Nijmegen, waar hij diverse leidinggevende functies bekleedde. Daarnaast was hij directeur Behandelzaken bij het Centrum Persoonlijkheidsstoornissen Jelgersma in Leiden-Oegstgeest en programmadirecteur bij het Landelijk Psychiatrieonderwijs van de NVvP. Nijs verzorgde jarenlang een leergang academisch leiderschap voor hoogleraren van verschillende universiteiten en publiceerde in 2018 samen met Moniek Thunnissen het handboek De essentie van psychotherapie. Momenteel verzorgt hij masterclasses in psychotherapie en leiderschap.

Nijs, M. (2025). De psychiater van morgen. Essay. Amsterdam: Boom uitgevers BV.

Recensie ‘Minder slikken – veel minder’ (Remke van Staveren, 2022) door David Con en Ewout Kattouw

Een tweeluik door een psychiater en een ervaringsdeskundige

Deel 1:

Het boek dat niet mag ontbreken in de spreekkamer

David Con, psychiater-psychotherapeut

Vlak voor het uitkomen van het boek ‘Minder Slikken’ van Remke van Staveren hebben Ewout Kattouw (voorzitter Stichting PILL en hbo-ervaringsdeskundige) en ik ons voorgenomen om een recensie te schrijven over dit boek. Maar dan in de vorm van een tweeluik, waarbij wij beiden vanuit ons eigen achtergrond en visie het boek van commentaar voorzien en onze reflecties delen. Mijn eigen drijfveer hierbij is de volgende vraag: Hoe leest een arts en psychiater dit boek vergeleken met een ervaringsdeskundige? Wat springt mij in het oog als psychiater? Waarmee ben ik het als psychiater pertinent oneens? En wat acht ik juist van belang en wat waardeer ik juist?

Tijdens het lezen van dit boek valt me op hoezeer Remke van Staveren bewijst in staat te zijn om complexe materie in voor iedereen begrijpelijke taal neer te zetten. Ze is concreet en helder in haar adviezen. Bijvoorbeeld, ‘wat kun je doen als de arts nee zegt’ (pag. 111) en ‘vraag bedenktijd’ (pag. 113). Al lezende ga ik Remke van Staveren ervaren als een geduldige en betrokken docente, die naast mijn tafeltje neerknielt, alle tijd voor mij neemt en mij ook stap-voor-stap meeneemt en bijbrengt wat ik moet weten. Tot zover, hulde!

Op welke punten ben ik na het lezen van dit boek kritisch en op welke punten volstrekt oneens met Remke? In hoofdlijnen onderschrijf ik haar feiten, visie en adviezen. Slechts op één punt, namelijk ‘Jij beslist en niemand anders’, draag ik een genuanceerdere visie uit. Stelregel is dat arts en patiënt in gezamenlijkheid keuzes maken en beslissingen nemen: shared decision making. Het is alleen een utopische gedachte dat arts en patiënt te allen tijde tot een unaniem gezamenlijk besluit komen. De arts kan en mag een patiënt een keuze of behandeling zeker niet opleggen. Echter, de arts is juridisch niet verplicht om in te stemmen met een keuze, wetende dat deze keuze of wens enorme risico’s en zelfs nadeel voor de patiënt gaat opleveren. Ook vanuit moreel oogpunt kan van de arts niet verwacht worden mee te werken aan een interventie, bijvoorbeeld afbouwen, terwijl er gegronde redenen zijn om dit op dat moment niet te doen. De patiënt is niet de enige die beslist. Ik wil hiermee zeggen dat de dagelijkse praktijk complex kan zijn en niet altijd verenigbaar is met het principe ‘Jij beslist en niemand anders’. De arts moet zich uiteraard inspannen om diens motieven expliciet te maken en eventueel collega’s raadplegen. En zo nodig brengt de arts de patiënt bij zwaarwegende zaken in contact met een collega voor een tweede opinie.  

Verder zou ik een andere uitleg verkiezen in geval van het werkingsmechanisme van stimulantia (‘Hoe werken stimulerende middelen’, pag. 188). Remke legt uit dat mensen met ADHD mogelijk dopamine sneller opnemen. Ikzelf leg het volgende uit. Stimulerende middelen (kortweg gezegd: methylfenidaat en dexamfetamine) leiden tot een toename van zowel de neurotransmitters noradrenaline als dopamine in de spleten tussen de zenuwcellen. En dan vooral in de hersenschors en het zogenaamde striatum. Dit heeft uiteindelijk een activerend effect op het zenuwstelsel en een aantal lichaamsfuncties, wat zorgt voor meer energiebeleving, minder slaap, minder vermoeidheid, waakzaamheid etc.

Kennis en informatie lijken de noodzakelijke voorwaarden bij uitstek te zijn om tot weloverwogen keuzes te kunnen komen. Remke van Staveren doet echter meer dan sec informatie geven. Om een keuze te mogen maken moet degene om wie het gaat vooral ook een andere positie en rol innemen. De patiënt moet ruimte krijgen voor diens eigen inbreng en stem. En dit laatste is in medische spreekkamers nog verre van vanzelfsprekend. En juist op dit vlak ontplooit Remke van Staveren zich als een pleitbezorger en voorbeeld. Ook voor collega-psychiaters. Ze geeft namelijk blijk van een attitude oftewel een grondhouding, waaruit de volgende waarden blijken:

Eigenaarschap:

Ze steunt patiënten en hun naasten om deelgenoot te worden in hun gezondheid, zorg, medicatiebeleid en medicatieafbouw, inclusief de verantwoordelijkheid en investering die dit laatste vraagt. Het kennis nemen van de inhoud van haar boek past hierbij.

Empowerment:

Ze nodigt patiënten en hun naasten niet enkel uit om actief deel te nemen aan besluiten rondom medicatie, die tot nu toe grotendeels tot het machtsdomein van de arts en medisch specialist behoren. Empowerment betekent meer: het is een grondhouding. Anderen aanspreken op hun vermogen om het eigen bestaan vorm te geven. Iemand of een groep stimuleren om eigen regie te nemen. En dit gezegd hebbende, moeten we erkennen dat mede-eigenaarschap en empowerment van de ander inhouden dat de relatie verandert: van een hiërarchische naar een meer egalitaire relatie. En ook dat er een besef gaat groeien dat die relatie van cruciaal belang is als het gaat om zaken die met medicatie te maken hebben.

Relationele sensitiviteit

Het besef dat de werkrelatie ertoe doet. Ook als het gaat om medicatie voorschrijven en medicatieafbouw. Relationele sensitiviteit is een noodzakelijke voorwaarde voor goede zorg. Relationele sensitiviteit is het besef dat de relatie ertoe doet in alle zorgprocessen. Zorg bieden is een relationeel proces, een relationeel gebeuren. Zo is de kwaliteit van de werkrelatie tussen patiënt en psychiater medebepalend voor de uiteindelijke effecten van een behandeling, ook medicatiebehandeling. Maar ook de relaties met belangrijke anderen, iemands mate van inbedding, iemands context bepalen de uiteindelijke effecten van behandeling, medicatie en in dit geval ook van medicatieafbouw. Remke van Staveren is zich hiervan bewust en benadrukt het belang van steun en het betrekken van naasten (pag. 113). Welzijn, gezondheid en lijden hangen sterk samen met relaties en context in het algemeen. Medicatieafbouw zonder een werkrelatie tussen voorschrijvend arts en patiënt brengt een groot risico met zich mee voor teleurstellende resultaten. De psychiater, die even tussendoor op verzoek van de SPV binnenwipt en kort aangeeft dat de medicatie zus en zo geminderd kan worden en vervolgens enkele recepten invoert in het elektronisch dossier en de rest van alle uitleg en begeleiding overlaat aan de SPV, bewijst de patiënt geen dienst. Medicatieafbouw vereist een voldoende goede werkrelatie tussen patiënt en psychiater.

Natuurlijk is een ‘disclaimer’ op z’n plaats. De realiteit is dat helaas niet iedere patiënt op ieder moment in staat is om kennis tot zich te nemen of keuzes te maken die in het eigen belang zijn. Remke van Staveren onderkent dit laatste (Wie bepaalt of iemand medicatie gaat nemen? pag. 72, 73).

Voor wie is dit boek bedoeld? Voor iedereen die met psychofarmaca in aanraking komt. Patiënten, naasten, ouders van jongeren. Voor arts-assistenten psychiatrie en huisartsgeneeskunde, evenals verpleegkundig specialisten in opleiding is dit boek verplichte stof, liefst om te bespreken als onderdeel van attitude-onderwijs. Psychologen en psychotherapeuten doen er verstandig aan dit boek te bestuderen, aangezien patiënten hun angsten, overtuigingen en beelden rondom medicatie meenemen naar de therapiekamer. Vaak worden vragen omtrent medicatie juist niet bij de psychiater neergelegd, maar bij de psycholoog en verpleegkundige met wie patiënten binnen grote instellingen veel meer een band hebben. Psychiaters vinden in dit boek passende taal en hulpkaders om de patiënt optimaal te informeren en begeleiden. Kortom, een Nederlandstalig boek rondom afbouwen, waarvan een exemplaar in de spreekkamer niet mag ontbreken.

 

Deel 2:

Het boek dat er al heel lang had moeten zijn

Ewout Kattouw, ervaringsdeskundige/ auteur

Het is ergens in 2022 wanneer ik Remke van Staveren online spreek vanachter mijn laptop in de woonkamer van mijn sociale huurwoning.

Ik woon hier als vrijgezel en vul mijn dagen met lezen, schrijven, podcast afleveringen opnemen en editen voor stichting PILL en verder vooral veel rusten met zo min mogelijk prikkels om mij heen. Mijn cognitieve vermogens (concentratie, denksnelheid en geheugen) zijn nog beperkt. Vanwege deze beperking en veel neurologische klachten, ben ik nog niet in staat in het reguliere arbeidsproces te participeren. Dit is het gevolg van het jarenlang slikken van een overdaad aan psychofarmaca.

Ik had Remke al eens eerder gesproken toen ik bezig was met het schrijven van mijn eigen boek ‘Wie is er nou eigenlijk gek?’ (Kattouw, 2022). Destijds kwamen we tot de conclusie dat onze levens ergens in de adolescentie wel enige parallellen kende. Allebei waren we rond onze 18e levensjaar in een sombere periode terechtgekomen en konden we hier maar moeilijk weer uit geraken.

We stonden dus zo ongeveer rond dezelfde leeftijd op dezelfde afslag. Toch zijn onze levens compleet anders verlopen vanaf dat punt. Ik kreeg een antidepressivum voorgeschreven en verschillende DSM-labels opgeplakt en Remke is er destijds zonder medicatie en DSM-labels doorheen gekomen met steun van haar omgeving. Ik werd alleen maar zieker door het antidepressivum, kreeg steeds meer pillen voorgeschreven en kreeg in de loop van de volgende 20 jaar 22 DSM-labels opgeplakt. Door de schadelijke effecten van de medicatie veranderde ik van een adolescent met somberheidsklachten door faseproblematiek in een zwaar zieke chronisch psychiatrische patiënt. Remke ging studeren en werd arts en later psychiater.

Nu sprak ik Remke weer en vertelde zij mij over haar aankomende boek ‘Minder slikken’. Maar voordat we echt in gesprek raakte over dit boek vond zij dat ze eerst iets uit naam van de beroepsgroep van psychiaters moest doen. Remke bood haar excuses aan voor het leed dat mij was aangedaan door jarenlang veel te veel psychofarmaca voor te schrijven. Volgens haar had dat nooit mogen gebeuren en was mijn verhaal mede de reden waarom haar nieuwe boek er moest komen. Haar excuses waren oprecht en van veel waarde, maar nog waardevoller vind ik het, dat ze dit boek heeft geschreven om zo hopelijk meer iatrogene schade (schade toegebracht middels medisch handelen) te voorkomen en bij te dragen aan een gedragsverandering rond het voorschrijven van psychofarmaca.

Er worden te veel en te lang psychofarmaca voorgeschreven, zonder dat men goed weet wanneer en hoe weer af te bouwen. “We hebben wel geleerd hoe we moeten opbouwen maar niet hoe we weer moeten afbouwen” stelde Remke in ons gesprek. Ik kon niet anders dan dit beamen vanuit mijn eigen ervaringen met psychofarmaca.                                                                                                                                                                                                                                                                                 

In dit boek beschrijft ze waarom er minder psychofarmaca geslikt moeten worden en hoe er het beste afgebouwd kan worden. Ze begint in het voorwoord met het vertellen van haar eigen ervaring met antidepressiva die ze recent, na een nieuwe episode van somberheid en angst, kortdurend heeft gebruikt. Ze legt uit dat zij, zelfs na kort een relatief lage dosering te hebben gebruikt, toch last kreeg van lastige ontwenningsverschijnselen waardoor ze even bang was weer terug te vallen. Gelukkig klaarde de lucht voor Remke alweer snel op.

Het boek neemt de lezer mee aan de hand van de nieuwste wetenschappelijke inzichten en doorleefde ervaringskennis en vertrekt bij de uitleg dat psychofarmaca geen polarisatie, maar nuancering verdienen. In het eerste hoofdstuk wordt beschreven dat psychofarmaca soms (tijdelijk) goed werken, soms een beetje werken en soms ook niet werken of (te) veel negatieve effecten geven.

Het tweede hoofdstuk borduurt hierop verder, door aan te geven dat psychofarmaca soms een zegen zijn, maar soms ook een vloek. Een zegen als ze iemand snel uit een diepe crisis kunnen halen en een vloek wanneer er ernstige gezondheidsschade ontstaat. In dit hoofdstuk beschrijft ze welke langetermijneffecten er kunnen optreden zoals afvlakking, overgewicht met verschillende klachten lijkend op een metabool syndroom, cognitieve problemen, interactie problemen tussen verschillende medicijnen en mogelijke hersenschade.

Daarnaast beschrijft Remke in dit hoofdstuk dat medicatie een medicaliserend effect kan hebben. Door iemand medicatie te geven voor psychische problemen kan het beeld ontstaan dat de persoon een medische aandoening heeft terwijl psychische problemen juist vaak door de interactie met de omgeving ontstaan. Daar komt bij dat men vaak door vervelende effecten van psychofarmaca kan zien dat iemand onder invloed van medicatie is, bijvoorbeeld een wazige starende blik of een houterig loopje. Verder beschrijft ze dat de medicatie op lange termijn juist voor meer gevoeligheid voor psychische klachten kan zorgen. Alles met elkaar genoeg redenen om behoedzaam psychofarmaca voor te schrijven en op tijd weer af te bouwen naar de laagst mogelijke dosering of geen medicatie.

In het derde hoofdstuk wordt beschreven wat ervoor nodig is om weer op eigen kracht de balans te houden, na het minderen of geheel afbouwen van de medicatie. Zelfzorg, leefstijl, grip op de eigen kwetsbaarheid en het bevorderen van de weerbaarheid komen hier aan de orde.  

Ook de vraag of medicatie altijd nodig is om te herstellen en wat mogelijke alternatieven zijn komt hier aan de orde.

In hoofdstuk vier wordt beschreven wat je kunt verwachten bij het afbouwen: dat mensen weer in contact met zichzelf komen na minderen of geheel afbouwen, maar ook rebound (het tijdelijk verergeren van klachten), onterechte nieuwe diagnoses in plaats van erkenning van ontwenningsverschijnselen en mogelijke terugval komen aan de orde. Verder komen belangrijke thema’s aan de orde als polyfarmacie (het slikken van meerdere medicijnen tegelijkertijd), de medicatie escalatie, hoe ga je in gesprek met de voorschrijvende arts en naasten, het maken van een goed signaleringsplan en de juiste timing om te starten met afbouwen. Het hele hoofdstuk staat dus in het teken van een goede voorbereiding om tot een succesvolle afbouw te komen.  

Dit wordt gevolgd door het vijfde hoofdstuk waarin het afbouwen zelf uitvoerig wordt beschreven. Naast dat Remke in dit hoofdstuk kennis gebruikt vanuit (soms nog lopende) onderzoeken, heeft ze de meeste kennis over afbouwen uit ervaringskennis weten te putten. Dat de meeste kennis over afbouwen uit ervaringskennis komt laat zien dat er hierover een lacune is in de onderzoekswereld.

Ze legt uit dat cold turkey stoppen meestal niet aan te raden is en veel problemen kan geven. Veel beter is het om hyperbolisch af te bouwen: geleidelijk afbouwen waarbij op het einde de dosisreducties steeds kleiner worden en de tijd tussen dosisreducties langer wordt. Het wordt verder duidelijk dat afbouwen echt maatwerk is en zelden via een vast afbouwschema kan worden gedaan. Het vergt vaak constante monitoring en bijstelling. Een belangrijk aspect wat Remke in dit hoofdstuk tot slot behandelt is het verschil tussen ontwenningsverschijnselen en rebound of terugval. Dit is van wezenlijk belang, omdat anders het risico bestaat dat men onnodig weer met medicatie gaat beginnen.    

Het zesde hoofdstuk gebruikt Remke om per medicijnsoort te beschrijven wat het is, wat het wel en niet doet en wat te verwachten valt bij afbouwen van betreffende middel.

Remke sluit af met een slotwoord over wanneer het afbouwen niet lukt, gevolgd door extra’s waarin de lezer een aantal nuttige tips en tools aangeboden krijgt.

Alles met elkaar is het een vrij volledig en makkelijk te lezen boek over een thema wat te lang zwaar onderbelicht is geweest in de medische wereld van de psychiatrie. Lang hebben gebruikers van psychofarmaca in de kou gestaan, als het op afbouwen van hun medicatie aankwam. Ze werden niet geloofd als ze aangaven zich verslaafd te voelen terwijl het stoppen voor velen met milde tot ernstige afkickverschijnselen gepaard ging. Hun afkickverschijnselen werden uitgelegd als terugkeer of zelfs verergering van onderliggende ziektes of stoornissen, wat niet zelden voor een oplopende escalatie van polyfarmacie heeft geleid; er werd hen verteld dat ze niet zonder medicatie meer zouden kunnen, omdat ze chronisch ziek zouden zijn.

Ik ben zelf één van deze mensen die altijd op deze wijze in de kou heeft gestaan. Door de kennis lacune over negatieve effecten en afbouwen heeft mij dit op een haar na mijn leven gekost.   

Als dit boek er vijfentwintig jaar geleden was geweest had mij wellicht een kwart eeuw ellende bespaard kunnen blijven. Vandaar dat ik durf te stellen dat dit het boek is wat er al heel lang had moeten zijn.

En zo vallen onze levens dan toch weer samen, doordat we allebei rond dezelfde tijd een boek hebben geschreven en nu soms zelfs samen lezingen en workshops geven. Remke als psychiater en ik als ervaringsdeskundige, maar allebei weten we dat we minder moeten slikken… veel minder.

 

Over de auteur:

Remke van Staveren is psychiater en auteur. Ze werkt in de ambulante specialistische ggz voor BuurtzorgT in Utrecht. Naast haar werk als psychiater doceert en publiceert zij regelmatig op het gebied van arts-patiëntcommunicatie en herstel ondersteunende zorg in de ggz. Daarnaast is ze mede-initiatiefnemer van de afbouwpoli bij GGZ Noord-Holland-Noord.

Amsterdam: Boom. ISBN 978 90 2445 071 8, 216 pp., € 19,95

Recensie: ‘Identiteit’ (Paul Verhaeghe, 2022) door Ewout Kattouw

In dit boek beschrijft Paul Verhaeghe op meesterlijke wijze dat onze identiteit zich vormt door de omgeving waarin we leven. Die identiteit is niet iets vasts, maar is veranderlijk in de tijd onder invloed van gebeurtenissen en ervaringen.

Paul Verhaeghe neemt in dit boek onze huidige collectieve identiteit binnen een neoliberale samenleving, waarin we een sterk geloof hebben in de meritocratie- een ieder krijgt gelijke kansen en verdient naar de talenten en inzet die hij of zij tentoon spreid- onder de loep. 

Hij verbindt onze huidige tijd met eerdere tijdsbeelden waarin religie en autoriteit nog de norm bepaalden. Hij legt uit dat onze huidige utopie van een vrije markt waarin maximale winst door efficiëntie en het constant onderworpen worden aan allerlei controles, net zo normerend en beperkend is. In de westerse samenleving hebben we religie ingeruild voor sciëntisme (alleen de natuurwetenschappen leiden tot waardevolle kennis) waarin we alles waardevrij en objectief denken te kunnen aanschouwen, meten en categoriseren.  

Daarmee is de norm verschoven van een ethisch en moreel willen deugen, en een afrekening hiervan in een hiernamaals, naar een zogenaamde vrijheid waarin we ons zelf als product in de markt moeten zetten en we afgerekend worden op onze prestaties. Die prestaties worden vervolgens beoordeeld aan de hand van onze financiële status en materiële bezittingen.

Een ieder die niet aan deze norm kan of wil voldoen wordt als ziek of gestoord beschouwd en moet gecorrigeerd worden om weer binnen de norm te passen. Twijfelen, en kritisch zijn over de heersende norm is ook al norm afwijkend en moet gecorrigeerd worden.

De psychiatrie is, naast het juridische systeem, bij uitstek bedoeld om deze norm afwijkingen te corrigeren. Dit begint volgens de auteur al met het samenstellen van categorisatie systemen zoals de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en iets minder bekend de ICD (International Classification of Diseases). Dat er bij de totstandkoming van deze categorisaties maatschappelijke, economische, politieke, financiële en persoonlijke belangen een rol spelen vergeten we gemakshalve. Paul Verhaeghe  is van mening dat er maar weinig wetenschappelijks is aan deze categorisaties en dat de biologische verklaringen voor diagnoses, die aan deze categorieën worden gekoppeld, nog minder met wetenschap te maken hebben.

Het corrigeren binnen de psychiatrie bestaat uit het werken aan gedragsaanpassingen waarbij psychiaters pillen voorschrijven om de lastige kenmerken (lees normafwijkende gedragingen) te onderdrukken. Psychologen en andere therapeuten moeten mensen leren hun gedrag aan te passen door anders te denken. Dit heeft een sterk disciplinerend effect wat men vaak niet erkent.  

Het gedrag van het individu wordt als probleem gezien en dit individu moet zich voegen in het systeem dat de psychiatrie heeft opgetuigd (wij als professionals bepalen wat er mis met u is en hoe dit gerepareerd moet worden).

Elke samenleving definieert zijn eigen norm en daarmee ook de afwijking. Dus ook de identiteit van de stoornissen en geestenziektes. Bij voorbeeld in het vorm Victoriaanse tijdperk kwamen hele andere stoornissen en ziektes voor dan nu.

Paul Verhage roept in dit boek op tot een kritische blik op onze huidige neoliberale samenleving. Volgens hem zijn er in elke samenleving zowel ziek makende als helende elementen en zitten we nu in een meer ziekmakende samenleving. Hij beschrijft dat de norm van moeten genieten en financieel succesvol moeten zijn leidt tot grote ongelijkheid en daarmee tot meer angst en geweld in de gehele samenleving. We zijn elkaars concurrenten geworden en daardoor wantrouwen we alles en iedereen. Dit bestrijden we met controle en bureaucratie waardoor we onze vrijheid en autonomie opgeven.

Dit boek dwingt de lezer om na te denken over hoe we onze samenleving hebben vormgegeven. Het biedt inzicht en hoop aan mensen die buiten de gevestigde norm vallen. Niet voldoen aan de norm betekent geen persoonlijk falen. Dit boek kan bijdragen aan een positieve verschuiving in de eigen identiteit en tot het ontwikkelen van een meer sociale en menselijke collectieve identiteit.    

 

Over de auteur:

Tot aan zijn emeritaat (1 oktober 2022) werkte Paul Verhaeghe als hoogleraar aan de Gentse universiteit,waar hij de opleidingsonderdelen Klinische psychodiagnostiek, Psychoanalytische psychotherapie en Cultuur- en Maatschappijkritiek doceerde. Sedert 2000 gaat zijn aandacht vooral uit naar het verband tussen maatschappelijke veranderingen en individuele aandoeningen.  De combinatie tussen onderzoek en  psychotherapeutische praktijk heeft hem overtuigd van de noodzaak om problemen bij het individu systemisch  en biospsychosociaal te begrijpen en te behandelen. Naast zijn werk als hoogleraar heeft Paul meerdere boeken geschreven. 

Amsterdam: Uitgeverij De Bezige Bij ISBN 9789403148311. 272 pagina’s, €23,99