Zijn er antidepressiva die geen onttrekkingsklachten geven?

Zijn er antidepressiva die geen onttrekkingsklachten geven?

Afbouwen van antidepressiva hoe zit dat nou eigenlijk?

Stichting PILL heeft een uitgebreide reactie geschreven op het Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige Antidepressiva’ (anders dan SSRI’s en SNRI’s)’ (Horikx, et al., 2023). Deze voert daarmee ook terug op het consensus document 'afbouwen van SSRI’s en SNRI’s' (Horikx, et al., 2018).

Stichting PILL neemt u mee in de verschillende thema’s die in de uitgebreide reactie staan en koppelen hier aanbevelingen aan.

Dit doen we omdat het hier een onderwerp betreft wat van maatschappelijk belang is aangezien er - alleen al in Nederland- velen voor de uitdaging staan van het afbouwen van psychofarmaca (in dit geval antidepressiva. We vinden daarom dat de discussie hierover ook open in de brede samenleving gevoerd behoort te worden waarin verschillende ervaringen, visies en ideeën bij elkaar mogen komen.

Deze keer het thema:

Zijn er antidepressiva die geen onttrekkingsklachten geven?

Volgens de handleiding zijn er een aantal antidepressiva die men abrupt (‘cold turkey’) kan stoppen zonder last te krijgen van onttrekking.

Tot deze antidepressiva behoren volgens de auteurs: agomelatine, bupropion, mianserine, mirtazapine, trazodon, vortioxetine.

Juist op grond van ervaring van gebruikers en van klinische praktijkkennis, is inmiddels gebleken dat ook de genoemde farmaca ontwenningsverschijnselen kunnen induceren.

In een recent gepubliceerd onderzoek, Estimating Risk of Antidepressant Withdrawal from a Review (Horowitz, Framer, Hengartner, Sørensen, & Taylor, 2022) komen in ieder geval vortioxetine en mirtazapine als antidepressiva met een hoger risico op deze verschijnselen naar voren:

"Table 6

Preliminary tool for evaluation of risk of withdrawal for an individual patient

Lowest risk (e.g. agomelatine) 0 points

Low risk (e.g. fuoxetine, milnacipran, trimipramine, doxepin, dosulepin) 1 point

Moderate risk (SSRIs: citalopram, escitalopram, sertraline, vortioxetine; some TCAs: nortriptyline, clomipramine, lofepramine) 2 points

High risk (e.g. SNRIs: desvenlafaxine, duloxetine, venlafaxine; paroxetine; MAOIs: phenelzine, moclobemide; some TCAs: amitriptyline, imipramine; mirtazapine) 4 points"

Vergelijkbare conclusies zijn terug te vinden in een publicatie uit 2020: Acute and Persistent Withdrawal Syndromes Following Discontinuation of Psychotropic Medications (Cosci & Chouinard, 2020), die overigens terug te vinden is in de literatuurlijst van de handleiding:

"Among noradrenergic and specific serotonergic antidepressants (i.e., mirtazapine, mianserin, setiptiline), clinical case reports described new withdrawal symptoms (i.e., panic, anxiety, restlessness, irritability, hypomania, insomnia, dizziness, paresthesia, nausea, vomiting) and rebound mania after decrease or discontinuation of mirtazapine."

Over andere en nieuwere antidepressiva, zoals agomelatine, concludeert hetzelfde onderzoek:

"The authors looked at adverse events “suggestive of withdrawal symptoms” within the first month after randomization in placebo-treated patients withdrawn from agomelatine. They found 3 emergent potentially withdrawal symptoms (i.e., depression, irritability, palpitations). However, they did not study withdrawal at the end of the 24-week randomized placebo-controlled study. In Stein et al. [107] and in Montgomery et al. [108], discontinuation symptoms in patients switched to placebo were similar to those of patients maintained on agomelatine. No case reports after vilazodone or vortioxetine decrease or discontinuation are available.

However, we should keep in mind that new antidepressants have a mechanism of action similar to that of first- and secondgeneration antidepressants. The difference is that they have new, or different, receptor targets, but the approach of looking for antidepressants which inhibit neurotransmitters reuptake is repeated [109]. Thus, future reviews of the literature might report more evidence on withdrawal syndromes after decrease or discontinuation of new antidepressants; this is likely because of their relatively recent release: the delay between the placing on the market of a drug and the publication of the first reports on adverse events is widely known for every new molecule."

Daar komt bij dat lang niet alle nieuwe antidepressiva even goed zijn onderzocht op werkzaamheid en bijwerkingen, getuige het boek ‘Antidepressiva en depressie’ (Bijl, 2019), waarin vermeld wordt dat bijvoorbeeld vortioxetine matig en slechts kortdurend (6-8 weken) is onderzocht. Een belangrijke vraag is hoe goed de ontrekkingsverschijnselen hiervan zijn onderzocht. Het is het niet ondenkbaar dat er een vertraging zit in het op de markt brengen van nieuwe antidepressiva en meldingen van onttrekkingsverschijnselen.

Het is volgens ons dan ook voorbarig en onjuist om de indruk te wekken dat een aantal antidepressiva abrupt gestopt kan worden. Bij sommige mensen kan dit het geval zijn, maar het is zeker geen wetmatigheid. Het valt evenmin te voorspellen voor wie dit wel en niet geldt. Op grond van ervaringskennis, klinische kennis en ook het includeren van de hierboven door ons aangehaalde academische kennis stelt Stichting PILL dat alle farmaca die tot de antidepressiva worden gerekend onttrekking teweeg kunnen brengen. Abrupt stoppen kan en mag dan ook niet een onderdeel van een richtlijn zijn. Beter is het om met een kleine dosisreductie te starten om te ervaren of dit wel of niet onttrekkingsklachten veroorzaakt. Deze ervaring kan als leidraad dienen voor de verdere afbouw, in het oog houdend dat elke dosis reductie andere effecten kan hebben en dat het dus cruciaal is dat de behandelaar hier samen met de patiënt over beslist.

Aanbeveling stichting PILL ten opzichten van ontrekking van alle antidepressiva

Uitgangspunt van Stichting PILL is dat alle antidepressiva potentieel onttrekkingsklachten kunnen induceren. We zijn daarom genoodzaakt gebruikers, artsen en apothekers hierop te attenderen en zelfs te waarschuwen.

 

Verwijzingen

Bijl, D. (2019). Antidepressiva en depressie. Rotterdam: Lemniscaat b.v.

Cosci, F., & Chouinard, G. (2020). Acute and Persistent Withdrawal. Psychotherapy and Psychosomtics.

Horikx, A., Jelsma, H., Groeneweg, B. F., Roosjen-de Feiter, L. M., van Avendonk, M. J., WoutersenKoch, H., Kurt-Grotenhuis, L., Mulder, H., Ruhé, H. G. (2018). Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’. Utrecht.

Horikx, A., de Leest, K., Groeneweg, B. F., van den Eijnden, M. J., Kurver, M. J., Hooymans, C. D., . Veereschild, M., Hermand, L.A.M., Ruhé, H. G. (2023). Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige. Nijmegen.

Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2022). Estimating Risk of Antidepressant Withdrawal from a Review. CNS Drugs.

Meer artikelen

De lobby achter ADHD-medicatie voor volwassenen

De verstrekking van ADHD-middelen is sinds 2006 verviervoudigd, aldus recente cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Vooral bij vrouwen en 25plussers is sprake van een sterke stijging. Het lijkt een echo van 11 jaar geleden, toen de Gezondheidsraad concludeerde dat het aantal kinderen dat ADHD-medicatie kreeg in korte tijd verviervoudigd was. Na dat rapport nam het gebruik door jeugdigen tijdelijk wat af, maar steeg het onder volwassenen.

Afgekeurd

Het is lang niet iedereen bekend dat het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en andere registratieautoriteiten het meest gebruikte ADHD-middel, methylfenidaat, lange tijd afkeurden voor de volwassen doelgroep, vanwege de beperkte werkzaamheid en de risico’s op hartklachten, angst, agressie en afhankelijkheid. De farmacie en een aantal door hen betaalde wetenschappers hebben vervolgens echter sterk gelobbyd voor registratie van methylfenidaat voor volwassenen en, parallel daaraan, voor verruiming van de definitie van ADHD zodat ook volwassenen erin zouden passen. ADHD was aanvankelijk namelijk alleen een classificatie voor kinderen.

Bril en sleutels kwijt

In 2013 verscheen de vijfde editie van het Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (DSM-5), het handboek waarin alle stoornissen gedefinieerd staan. Dit boek krijgt om de zoveel tijd een update op basis van overleg en consensus tussen professionals met kennis over de verschillende stoorniscategorieën. Van de DSM-5 werkgroepleden die de nieuwe definitie van ADHD bepaalden had 78% banden met de industrie. Dit heeft waarschijnlijk bijgedragen aan de keus om de oorspronkelijk voor kinderen geformuleerde criteria naar volwassenen toe te schrijven. Na ‘heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten’ staat nu bijvoorbeeld ‘haalt deadlines vaak niet’. En het criterium ‘raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden’ is in de DSM-5 aangevuld met: ‘zoals portemonnee, sleutels, bril, mobiele telefoon’. Er staan kortom voorbeelden in de omschrijving van ADHD waar veel volwassenen zich in zullen herkennen. Bovendien besloot de ADHD-werkgroep dat volwassenen aan minder criteria dan kinderen hoeven te voldoen voor een ADHD-classificatie.

Bijzondere aanbevelingen

De farmacie en een aantal wetenschappers lobbyden daarnaast voor registratie van methylfenidaat voor volwassenen. Het farmaceutisch bedrijf Janssen sponsorde tussen 2003 en 2009 bijeenkomsten van 27 psychiaters uit achttien Europese landen die zich verenigden in The European Network ADHD. Zeventien van hen kregen al geld van de industrie voor onderzoek en lezingen. Het is dan ook niet heel verbazingwekkend dat de conclusie in hun in 2010 gepubliceerde Consensus Statement is dat er sprake is van ernstige onderdiagnostiek en onderbehandeling van ADHD bij volwassenen. Wel bijzonder is dat het netwerk het door de registratieautoriteiten afgekeurde middel methylfenidaat als eerstekeuzebehandeling voor ADHD bij volwassenen adviseerde. Nog bijzonderder is dat de Richtlijn ADHD bij volwassenen – geïnitieerd door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) in 2015 – het afgekeurde middel tevens aanbeval. De richtlijn doet deze aanbeveling op basis van dezelfde studies die de registratieautoriteiten ‘van onvoldoende kwaliteit’ achtten!

Rug tegen muur

Door het wijdverspreide Consensus Statement en de Richtlijn van de NVvP verstrekten steeds meer psychiaters methylfenidaat off-label aan volwassenen. Off-label betekent het voorschrijven van medicijnen voor andere ziekten of doelgroepen dan waar ze voor zijn goedgekeurd. Dit was voor het CBG reden om – met de rug tegen de muur – methylfenidaat toch goed te keuren voor volwassenen. Niet vanwege nieuwe geruststellende onderzoeksgegevens, want die waren (en zijn) er niet, maar omdat hierdoor tenminste voorwaarden aan het voorschrijven konden worden gesteld, zoals dat dit door een psychiater dient te gebeuren die heeft vastgesteld dat de ADHD al op kinderleeftijd aanwezig was, dat het cardiovasculaire risico in kaart wordt gebracht en dat er regelmatige medicatiecontroles zijn.

Voorlichting

Volwassenen kunnen de beste behandelkeuzes voor zichzelf maken als ze goed voorgelicht zijn. Daarbij hoort ook informatie over het feit dat onafhankelijke autoriteiten die de werkzaamheid en veiligheid van medicijnen beoordelen, methylfenidaat afkeurden voor toepassing bij volwassenen wegens beperkte werkzaamheid en serieuze risico’s. De sterke toename van het gebruik van dit middel door deze doelgroep roept de vraag op of men hiervan voldoende op de hoogte is.

 

Over Laura Batstra

Laura Batstra (1973) is afgestudeerd als psycholoog en gepromoveerd in de Medische Wetenschappen. Daarna werkte ze als behandelaar in de kinderpsychiatrie. In 2010 zegde ze haar baan echter op wegens zorgen om overdiagnostiek en overbehandeling van kinderen en het feit dat discussie daarover de kop in gedrukt werd. Ze ging werken bij Orthopedagogiek en leidt daar inmiddels een onderzoeksgroep die zich bezig houdt met overmedicalisering en manieren om dat tegen te gaan.

 

Foto door: Reyer Boxem

Thema (8-12): De rol van de psychiater

Vervolg open brief Remy Roest:

Normaals wil ik benadrukken dat ik als pensionado wel erg makkelijk praten heb. Ook hecht ik eraan te zeggen dat ik voor veel psychiaters grote waardering heb. Wat ik ga zeggen betreft niet hun persoon/oprechte intenties maar hun rol. En ik constateer ook dat iedereen ‘gevangen’ zit in een groot systeem dat lastig is te veranderen, al ben je de meest innovatieve psychiater. Met name in grote GGZ-instellingen is hun positie vaak niet benijdenswaardig. De maatschappij legt veel maatschappelijke/ordeproblematiek op het bord van de arts/psychiater. Vervolgens komen klachtencommissie, tuchtrechter, strafrechter, inspectie, de pers, andere disciplines, cliënten- en familieorganisaties e.a. ach en wee roepen als de dokter een medisch antwoord geeft (inclusief een heel classificatiesysteem) op niet-medische problematiek.

De arts (specialist ouderengeneeskunde, psychiater) wordt door de samenleving tot eindverantwoordelijke benoemd en als joker gebruikt om verantwoording af te leggen inzake allerhande netelige kwesties (dwangopnames/behandeling, separaties, dwangontslag, euthanasie, etc). Maar de psychiater heeft dat ook gedeeltelijk aan zichzelf te wijten. Met name door zich als playing captain in de GGZ te afficheren. En door functies zoals eerste geneeskundige, geneesheerdirecteur en lid van de Raad van Bestuur te accepteren. En door zich competent te verklaren op alle gebieden waar de GGZ raakvlakken mee heeft, culminerend in het begrip ‘netwerkpsychiatrie’. En wat betekent de systematic review/meta-analyse van Cuijpers e.a. voor de (psychiater) psychotherapeut? Op grond waarvan beschouwt de psychiater zich qualitate qua als de gedoodverfde X shaped professional?

Aanvankelijk was ik erg enthousiast over het document ‘De psychiater komt over de brug’. Als docent bij R92 was ik verheugd dat bij de levensterreinen ‘wonen, werken en sociale contacten’ de IRB aanbevolen werd. Jammer dat het terrein ‘begeleid leren’ niet wordt genoemd. Erg belangrijk omdat psychiatrische problemen juist vaak debuteren op jonge leeftijd. (Wellicht goed om hier nog eens te benadrukken dat de IRB een technologie is om het rehabilitatiePROCES te ondersteunen. FACT, IPS en Housing First zijn voorbeelden van rehabilitatiePROGRAMMA‘s. De IRB kan heel goed in programma‘s geïmplementeerd worden mits de waarden van het programma overeenstemmen met IRB-waarden).  Mijn bedenkingen bij het document betreffen echter de dominante positie die de psychiater toch weer lijkt te claimen: ‘De psychiater ziet toe op alle facetten van het herstelproces, stimuleert de toepassing van de IRB, ontwikkelt Housing First en zo meer’. Mijn indruk is echter dat het aantal psychiaters met meer dan gemiddelde affiniteit met en kennis van de IRB op EEN hand is te tellen. Als een psychiater de IRB niet faciliteert en geen Housing First ontwikkelt kan deze persoon dan berispt worden door de tuchtrechter omdat hij of zij in onvoldoende mate de handreiking van de NVvP volgt? En als niet symptoomreductie, maar kwaliteit van leven, zingeving, wellbeing, geluk en herstel de richtinggevende visie zijn, waarom dan weer de dominante rol van de psychiater? Moeten psychiaters niet veel bescheidener worden nu andere paradigma’s leidend worden? Waarom playing captain? Waarom ligt het ‘geweldsmonopolie’ in de psychiatrie bij de psychiater? Eindverantwoordelijkheid voor separatie ligt bij de psychiater, maar andere disciplines komen wellicht met frisse andere ideeën. 

Jim van Os stelt mijns inziens terecht de vraag of psychiaters wel de aangewezen personen zijn om euthanasievragen te beantwoorden. En waarom zouden psychiaters leden van de Tweede Kamer moeten adviseren over de mentale gezondheid van Nederland? (Behalve Jim van Os met GEM). Ik heb bij ‘netwerkpsychiatrie’ en ‘De psychiater komt over de brug’ de associatie met goedwillende, innovatieve postzegelfabrikanten die nieuwe postzegels op e-mailverkeer willen plakken. NetwerkZORG klinkt veel beter.  Peter Götzsche stelt het erg scherp als hij de psychiatrie een ziek specialisme noemt. Hij wijst op de onvolkomenheden van veel onderzoek. Hij pleit voor opheffing van het specialisme. Götzsche schrijft echter wel met waardering over de studie van Lex Wunderink. Lex onderzocht juist ook datgene waar het uiteindelijk om gaat: kwaliteit van leven! Een recent artikel uit The Lancet, Less focus on symptom scales in psychiatric trials, laat zien dat het werk van Lex Wunderink eerder uitzondering dan regel is. In Nederland is er gelukkig wel veel aan het veranderen, zie de hamlett- en opheliastudie en het boek Minder slikken van Remke van Staveren. Zie ook de website van De Vereniging Afbouwmedicatie. 

De psychiatrie opheffen, zoals Götzsche bepleit? Maar wie onderzoekt, bewaakt, behandelt dan de wisselwerking tussen geest en lichaam? De neurobiologie, neurodiversiteit, het microbioom, epigenetica, neuronale netwerken, immunologie, farmacogenetica en, waar nodig, heel zorgvuldig, farmacotherapie etc. Psychiatrie is, in tegenstelling tot de GGZ, een medisch specialisme. ‘Medische psychiatrie’ is mijns inziens een pleonasme, net als ‘snijdende chirurgie’. Maar dat rechtvaardigt geenszins de dominante rol van de psychiater in de gehele GGZ. Damiaan Denys stelt in zijn boek Het tekort van het teveel voor de psychiatrie te ontbinden in een beperkte groep hooggespecialiseerde psychiaters/onderzoekers/medisch specialisten en een nieuw specialisme ‘GGZ-artsen’. Een idee dat mij zeker aanspreekt (maar nogmaals, ik heb makkelijk praten). Beste Ewout, tot zover een aantal overwegingen. Ik zie prachtige ontwikkelingen in het veld, maar ook veel onduidelijkheid en controverse. 

Waar is de erkenning van schade aangericht door psychofarmaca?

In deze podcast aflevering voor psychosenet gaat Jim van Os in gesprek met Ewout Kattouw over iatrogene schade (schade aangericht door medisch ahndelen) en de erkenning hiervan. De vraag wordt gesteld: wie is verantwoordelijk voor foute cummulatieve behandeleingen die het lijden alleen maar vergroten? Zijn het de artsen die voorschreven? Zijn het de weinig wetenschappelijke richtlijnen achter hun handelen? Is het gebrek aan toezicht? Zijn wij het, de samenleving, die er niet wakker van kunnen liggen? Luister naar dit gesprek, en vraag je af hoe de psychiatrie er voor kan zorgen dat er een goed feedbacksysteem komt waarin kritische reflectie met de mensen die het (hebben) ondergaan de norm wordt

 

https://www.youtube.com/watch?v=GHjwir3rT7s