Zijn er antidepressiva die geen onttrekkingsklachten geven?

Zijn er antidepressiva die geen onttrekkingsklachten geven?

Afbouwen van antidepressiva hoe zit dat nou eigenlijk?

Stichting PILL heeft een uitgebreide reactie geschreven op het Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige Antidepressiva’ (anders dan SSRI’s en SNRI’s)’ (Horikx, et al., 2023). Deze voert daarmee ook terug op het consensus document 'afbouwen van SSRI’s en SNRI’s' (Horikx, et al., 2018).

Stichting PILL neemt u mee in de verschillende thema’s die in de uitgebreide reactie staan en koppelen hier aanbevelingen aan.

Dit doen we omdat het hier een onderwerp betreft wat van maatschappelijk belang is aangezien er - alleen al in Nederland- velen voor de uitdaging staan van het afbouwen van psychofarmaca (in dit geval antidepressiva. We vinden daarom dat de discussie hierover ook open in de brede samenleving gevoerd behoort te worden waarin verschillende ervaringen, visies en ideeën bij elkaar mogen komen.

Deze keer het thema:

Zijn er antidepressiva die geen onttrekkingsklachten geven?

Volgens de handleiding zijn er een aantal antidepressiva die men abrupt (‘cold turkey’) kan stoppen zonder last te krijgen van onttrekking.

Tot deze antidepressiva behoren volgens de auteurs: agomelatine, bupropion, mianserine, mirtazapine, trazodon, vortioxetine.

Juist op grond van ervaring van gebruikers en van klinische praktijkkennis, is inmiddels gebleken dat ook de genoemde farmaca ontwenningsverschijnselen kunnen induceren.

In een recent gepubliceerd onderzoek, Estimating Risk of Antidepressant Withdrawal from a Review (Horowitz, Framer, Hengartner, Sørensen, & Taylor, 2022) komen in ieder geval vortioxetine en mirtazapine als antidepressiva met een hoger risico op deze verschijnselen naar voren:

"Table 6

Preliminary tool for evaluation of risk of withdrawal for an individual patient

Lowest risk (e.g. agomelatine) 0 points

Low risk (e.g. fuoxetine, milnacipran, trimipramine, doxepin, dosulepin) 1 point

Moderate risk (SSRIs: citalopram, escitalopram, sertraline, vortioxetine; some TCAs: nortriptyline, clomipramine, lofepramine) 2 points

High risk (e.g. SNRIs: desvenlafaxine, duloxetine, venlafaxine; paroxetine; MAOIs: phenelzine, moclobemide; some TCAs: amitriptyline, imipramine; mirtazapine) 4 points"

Vergelijkbare conclusies zijn terug te vinden in een publicatie uit 2020: Acute and Persistent Withdrawal Syndromes Following Discontinuation of Psychotropic Medications (Cosci & Chouinard, 2020), die overigens terug te vinden is in de literatuurlijst van de handleiding:

"Among noradrenergic and specific serotonergic antidepressants (i.e., mirtazapine, mianserin, setiptiline), clinical case reports described new withdrawal symptoms (i.e., panic, anxiety, restlessness, irritability, hypomania, insomnia, dizziness, paresthesia, nausea, vomiting) and rebound mania after decrease or discontinuation of mirtazapine."

Over andere en nieuwere antidepressiva, zoals agomelatine, concludeert hetzelfde onderzoek:

"The authors looked at adverse events “suggestive of withdrawal symptoms” within the first month after randomization in placebo-treated patients withdrawn from agomelatine. They found 3 emergent potentially withdrawal symptoms (i.e., depression, irritability, palpitations). However, they did not study withdrawal at the end of the 24-week randomized placebo-controlled study. In Stein et al. [107] and in Montgomery et al. [108], discontinuation symptoms in patients switched to placebo were similar to those of patients maintained on agomelatine. No case reports after vilazodone or vortioxetine decrease or discontinuation are available.

However, we should keep in mind that new antidepressants have a mechanism of action similar to that of first- and secondgeneration antidepressants. The difference is that they have new, or different, receptor targets, but the approach of looking for antidepressants which inhibit neurotransmitters reuptake is repeated [109]. Thus, future reviews of the literature might report more evidence on withdrawal syndromes after decrease or discontinuation of new antidepressants; this is likely because of their relatively recent release: the delay between the placing on the market of a drug and the publication of the first reports on adverse events is widely known for every new molecule."

Daar komt bij dat lang niet alle nieuwe antidepressiva even goed zijn onderzocht op werkzaamheid en bijwerkingen, getuige het boek ‘Antidepressiva en depressie’ (Bijl, 2019), waarin vermeld wordt dat bijvoorbeeld vortioxetine matig en slechts kortdurend (6-8 weken) is onderzocht. Een belangrijke vraag is hoe goed de ontrekkingsverschijnselen hiervan zijn onderzocht. Het is het niet ondenkbaar dat er een vertraging zit in het op de markt brengen van nieuwe antidepressiva en meldingen van onttrekkingsverschijnselen.

Het is volgens ons dan ook voorbarig en onjuist om de indruk te wekken dat een aantal antidepressiva abrupt gestopt kan worden. Bij sommige mensen kan dit het geval zijn, maar het is zeker geen wetmatigheid. Het valt evenmin te voorspellen voor wie dit wel en niet geldt. Op grond van ervaringskennis, klinische kennis en ook het includeren van de hierboven door ons aangehaalde academische kennis stelt Stichting PILL dat alle farmaca die tot de antidepressiva worden gerekend onttrekking teweeg kunnen brengen. Abrupt stoppen kan en mag dan ook niet een onderdeel van een richtlijn zijn. Beter is het om met een kleine dosisreductie te starten om te ervaren of dit wel of niet onttrekkingsklachten veroorzaakt. Deze ervaring kan als leidraad dienen voor de verdere afbouw, in het oog houdend dat elke dosis reductie andere effecten kan hebben en dat het dus cruciaal is dat de behandelaar hier samen met de patiënt over beslist.

Aanbeveling stichting PILL ten opzichten van ontrekking van alle antidepressiva

Uitgangspunt van Stichting PILL is dat alle antidepressiva potentieel onttrekkingsklachten kunnen induceren. We zijn daarom genoodzaakt gebruikers, artsen en apothekers hierop te attenderen en zelfs te waarschuwen.

 

Verwijzingen

Bijl, D. (2019). Antidepressiva en depressie. Rotterdam: Lemniscaat b.v.

Cosci, F., & Chouinard, G. (2020). Acute and Persistent Withdrawal. Psychotherapy and Psychosomtics.

Horikx, A., Jelsma, H., Groeneweg, B. F., Roosjen-de Feiter, L. M., van Avendonk, M. J., WoutersenKoch, H., Kurt-Grotenhuis, L., Mulder, H., Ruhé, H. G. (2018). Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’. Utrecht.

Horikx, A., de Leest, K., Groeneweg, B. F., van den Eijnden, M. J., Kurver, M. J., Hooymans, C. D., . Veereschild, M., Hermand, L.A.M., Ruhé, H. G. (2023). Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige. Nijmegen.

Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2022). Estimating Risk of Antidepressant Withdrawal from a Review. CNS Drugs.

Meer artikelen

De waarde van Randomised Controlled Trials (RCT) bij afbouwen

Afbouwen van antidepressiva hoe zit dat nou eigenlijk?

Stichting PILL heeft een uitgebreide reactie geschreven op het Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige Antidepressiva’ (anders dan SSRI’s en SNRI’s)’ (Horikx, et al., 2023). Deze voert daarmee ook terug op het consensus document 'afbouwen van SSRI’s en SNRI’s' (Horikx, et al., 2018).

Stichting PILL neemt u mee in de verschillende thema’s die in de uitgebreide reactie staan en koppelen hier aanbevelingen aan.

Dit doen we omdat het hier een onderwerp betreft wat van maatschappelijk belang is aangezien er - alleen al in Nederland- velen voor de uitdaging staan van het afbouwen van psychofarmaca (in dit geval antidepressiva. We vinden daarom dat de discussie hierover ook open in de brede samenleving gevoerd behoort te worden waarin verschillende ervaringen, visies en ideeën bij elkaar mogen komen.

 

Deze keer het thema:

De waarde van Randomised Controlled Trials (RCT) bij afbouwen

Veel kennis, waarop het Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige Antidepressiva’ gebaseerd is, is afkomstig van data uit randomized controlled trials (RCT’s). Gerandomiseerd dubbelblind onderzoek geldt in geneesmiddelonderzoek als de gouden standaard om de werkzaamheid van interventies aan te tonen. RCT’s op zich staan hier niet ter discussie. Wel willen we een kanttekening plaatsen bij de eenzijdige nadruk die statistische significantie krijgt. RCT’s kunnen iets zeggen over statistische significantie op populatieniveau. Statistische significantie mag echter niet gelijk worden gesteld aan klinische significantie of klinische relevantie op individueel niveau. Statistisch significant gaat over verschillen tussen (deel)populaties. Klinische relevantie gaat over wat iemand concreet in de praktijk ervaart.

Wat RCT’s bij kennis over afbouwen betreft stelt David Healy het volgende tijdens een recente lezing over dubbelblind gerandomiseerd onderzoek (Healy, 2023):

"Deprescribing is the primary medical task of our age. No RCT will ever help with this. The best evidence will lay in clinical experience of tackling similar situations. Being able to talk to clinical colleagues will help but the key scientific partner is the patient- who brings clues from missing doses of some of the drugs, and a sense of what the drugs are doing that can only be accessed through them. The patient is the apparatus in which the experiment is taking place and each patient and their response to drugs in unique."

Healy zegt hier terecht dat men met name zal moeten luisteren naar de unieke ervaringen van mensen die het afbouwen ondergaan. Stichting PILL pleit, in overeenstemming met Healy, voor de inclusie van ervaringskennis bij onderzoek en bij de totstandkoming van richtlijnen en farmacotherapeutisch beleid.

 

Aanbeveling PILL:

Breng de kennis vanuit RCT’s en ander academisch onderzoek samen met klinische en ervaringskennis bij de totstandkoming van adviezen, richtlijnen en farmacotherapeutisch beleid. Alleen door het samenbrengen van academische kennis, klinische kennis en ervaringskennis kunnen er in de dagelijkse klinische praktijk verantwoorde beslissingen genomen worden. Dat zal altijd een afweging zijn, die door middel van informed consent tot stand moet komen.

 

Verwijzing:

Healy, D. (2023, mei 18). God Does Not Play Dice. Should Doctors? Geraadpleegd op 13 juli 2023 van davidhealy.org: davidhealy.org/god-does-not-play-dice-should-doctors/

Tapering en taperingmedicatie

Afbouwen van antidepressiva hoe zit dat nou eigenlijk?

Stichting PILL heeft een uitgebreide reactie geschreven op het Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige Antidepressiva’ (anders dan SSRI’s en SNRI’s)’ (Horikx, et al., 2023). Deze voert daarmee ook terug op het consensus document 'afbouwen van SSRI’s en SNRI’s' (Horikx, et al., 2018).

Stichting PILL neemt u mee in de verschillende thema’s die in de uitgebreide reactie staan en koppelen hier aanbevelingen aan.

Dit doen we omdat het hier een onderwerp betreft wat van maatschappelijk belang is aangezien er - alleen al in Nederland- velen voor de uitdaging staan van het afbouwen van psychofarmaca (in dit geval antidepressiva. We vinden daarom dat de discussie hierover ook open in de brede samenleving gevoerd behoort te worden waarin verschillende ervaringen, visies en ideeën bij elkaar mogen komen.

 

Deze keer het thema:

Tapering en taperingmedicatie

Sinds het jaar 2013 is taperingmedicatie beschikbaar, waarmee patiënten verantwoord en veilig medicatie kunnen afbouwen. Taperingmedicatie maakt het mogelijk dat het lichaam dankzij geleidelijke, kleine afbouwstappen de tijd krijgt om aan een lagere dosis te wennen. Hiermee kunnen onttrekkingsklachten worden voorkomen. Er is inmiddels wetenschappelijke evidentie, waaruit blijkt dat afbouwen met taperingmedicatie goed werkt. Drie onafhankelijke retrospectieve cohort onderzoeken (Groot & van Os, 2018); (Groot & van Os, 2020); (Groot & van Os, 2021) leveren consistente onderbouwing voor de effectiviteit van taperingmedicatie. Van een grote groep patiënten, waarvan velen al jaren antidepressiva hadden gebruikt en één of meerdere mislukte pogingen om met de medicatie te stoppen hadden gedaan, lukte het 70 procent om dankzij tapering te stoppen. Een publicatie van zeer recente datum (Groot & van Os, 2023), een prospectief cohortonderzoek, biedt eveneens onderbouwing voor tapering. De werkgroep heeft er echter voor gekozen om tapering en taperingmedicatie buiten beschouwing te laten. Stichting PILL vindt dit laatste een ontoelaatbare omissie van de werkgroep, die indruist tegen het recht van patiënten om verantwoord en veilig medicatie te kunnen afbouwen.

 

Aanbevelingen PILL:

Stichting PILL raadt vaste afbouwschema’s af. Daarentegen adviseert Stichting PILL het in acht nemen van ‘hyperbolisch’ (kleine stapjes met afnemende grootte van de dosisverlagingen) afbouwen door middel van taperingmedicatie. Voorts pleiten we voor samen beslissen (shared decision making) bij het kiezen van een afbouwschema en tijdens het afbouwen een goede, liefst dagelijkse monitoring.

 

Verwijzingen:

Groot, P. C., & van Os, J. (2018). Antidepressant tapering strips to help people. Psychological, Social and Integrative Approaches.

Groot, P. C., & van Os, J. (2020). Outcome of antidepressant drug discontinuation with taperingstrips after 1-5 years. Therapeutic Advances in Psychopharmacology.

Groot, P. C., & van Os, J. (2021). Successful use of tapering strips for hyperbolic reduction of antidepressant dose: a cohort study. Therapeutic Advances in Psychopharmacology.

Groot, P. C., & van Os, J. (2023). Outcomes of hyperbolic tapering of antidepressants. Therapeutic Advances in Psychopharmacology.

Monotherapie of polyfarmacie in ontwenning

Afbouwen van antidepressiva hoe zit dat nou eigenlijk?

Stichting PILL heeft een uitgebreide reactie geschreven op het Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige Antidepressiva’ (anders dan SSRI’s en SNRI’s)’ (Horikx, et al., 2023). Deze voert daarmee ook terug op het consensus document 'afbouwen van SSRI’s en SNRI’s' (Horikx, et al., 2018).

Stichting PILL neemt u mee in de verschillende thema’s die in de uitgebreide reactie staan en koppelen hier aanbevelingen aan.

Dit doen we omdat het hier een onderwerp betreft wat van maatschappelijk belang is aangezien er - alleen al in Nederland- velen voor de uitdaging staan van het afbouwen van psychofarmaca (in dit geval antidepressiva. We vinden daarom dat de discussie hierover ook open in de brede samenleving gevoerd behoort te worden waarin verschillende ervaringen, visies en ideeën bij elkaar mogen komen.

Deze keer het thema:

Monotherapie of polyfarmacie in ontwenning

Er is nog een ander probleem wat zich in de praktijk regelmatig voordoet en wat men in de handleiding ten onrechte buiten beschouwing laat. In deze handleiding gaan de auteurs ten onrechte uit van monotherapie met antidepressiva. In de praktijk hebben veel mensen te maken met polyfarmacie. Dit laatste laten Horikx et al. buiten beschouwing. Ons inziens is dit een belangrijke omissie en zwakte in hun analyse. In de klinische praktijk blijkt dat polyfarmacie het afbouwproces van individuele farmaca complexer en moeilijker maakt. Daar komt bij dat veel gebruikers van antidepressiva al eerder andere psychofarmaca hebben gebruikt en mogelijk hebben afgebouwd, waardoor er een overgevoeligheid ontstaan kan zijn voor ontrekkingsverschijnselen. Dit fenomeen staat bekend als ‘kindling’. Mark Horowitz schrijft hierover in zijn publicatie Expertise from outside the Academy: tapering off antidepressants (Horowitz M. , 2021) waarin hij Giovanni A. Fava citeert:

"Kindling: a phenomenon observed with illicit psychotropic medications may be relevant to antidepressants – whereby repeated rounds of trialling different medications, or stopping and starting medications makes withdrawal increasingly more difficult (Fava, 2020). (This may help explain why people who use a single antidepressant for a short period of time often do not experience difficulty in stopping, whereas those who have years of complex regimes often do."

Verwijzing

Horowitz, M. (2021, augustus 5). Expertise from outside the Academy: tapering off antidepressants. Geraadpleegd op 13 juni 2023 van National Elf Service : https://www.nationalelfservice.net/treatment/antidepressants/tapering-off antidepressants/